При операциях на почке, верхней или средней трети мочеточника применяют эндотрахеальную общую анестезию с ИВЛ. При вмешательствах на нижней трети мочеточника может быть использована эпидуральная анестезия.
Индукцию в анестезию осуществляют внутривенным введением диазепама (0,15—0,2 мг/кг) в сочетании с натрия оксибутиратом (40—50 мг/ кг). В последнее время находит применение также альтезин (0,6—1 мг/кг), обладающий низкой токсичностью. Выбор миорелаксантов представляет сложную задачу. Дитилин способствует повышению уровня К+ плазмы, поэтому является потенциально опасным при гиперкалиемии. Рекомендуется предварительное введение солей кальция. Миорелаксанты недеполяризующего типа (тубокурарин, пипекуроний) имеет другой недостаток: отмечаются кумуляция при нарушении выделительной функции почек, медленное восстановление мышечного тонуса после анестезии. Наиболее благоприятный эффект дает стероидный препарат векуроний (норкурон) в дозе 4—6 мг, который позволяет произвести интубацию трахеи и вместе с тем редко вызывает остаточную миорелаксацию. Препарат не оказывает гистаминогенного и гипотензивного действия.
Для поддержания анестезии используют редуцированные дозы дроперидола (0,1 мг/кг) и фентанила (3 мкг/кг) на фоне ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1). Повторно фентанил (50—100 мкг) вводят с интервалами в 30 мин. Доза фентанила может быть уменьшена вдвое при одновременном введении субнаркотических доз кетамина (0,5 мг/кг).
Инфузионная терапия во время анестезии лимитирована гипергидратацией (в пределах 500—700 мл). Восполнение кровопотери целесообразно производить взвесью отмытых эритроцитов или эритроцитной массой. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют стимуляции функции почек, коррекции метаболического ацидоза и гидроионных нарушений. У больных с пост-ренальной формой острой почечной недостаточности, у которых после восстановления проходимости мочевыводящих путей развивается полиурия, инфузионная терапия направлена на возмещение дефицитов жидкости и электролитов. Необходим контроль биохимических показателей (концентрация креатинина, мочевины, уровня электролитов плазмы), а также ЦВД и ЭКГ. Проводя антибактериальную терапию, необходимо учитывать функцию почек, особенно при использовании тех препаратов, которые выводятся из организма с мочой (аминогликозиды, цефалоспорины) В олигоанурической стадии острой почечной недостаточности суточная доза указанных препаратов должна быть уменьшена в 2—4 раза.
Анестезия у больных с хронической почечной недостаточностью
Хроническая почечная недостаточность является следствием длительно протекающих двусторонних заболеваний почек или единственной почки. Чаще всего она развивается в результате хронического пиелонефрита или обструктивных процессов в мочевыводящих путях При этом синдроме нарушаются азотовыделительная, гомеостатическая и эндокринная функции почек.
Прогрессирование хронической почечной недостаточности подразделяется на четыре стадии. В I (начальной) стадии снижаются (до 60 мл/мин) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и концентрационная способность почек. Во II стадии СКФ составляет 25—50 мл/мин, возникают умеренная азотемия (содержание креатинина в плазме 0,165—0,350 ммоль/л), полиурия, гипоизостенурия и нарушение ионного состава плазмы крови, преимущественно в виде гипокалиемии и гипонатриемиии. В III стадии (СКФ 10—25 мл/мин) нарастает азотемия (уровень креатинина 0,360—1,05 ммоль/л), появляются метаболический ацидоз, анемия и гипопротеинемия, усугубляются электролитные сдвиги, отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос). В IV (терминальной) стадии (СКФ менее 10 мл/мин) полиурия сменяется олигурией или анурией, нарастают метаболический ацидоз и анемия, появляется гиперкалиемия и развертывается клиническая картина тяжелой уремии (уровень креатинина плазмы выше 1,05 ммоль/л, концентрация мочевины более 45 ммоль/л).
Подготовку к операции проводят с учетом стадии заболевания. В I стадии она направлена на профилактик> прогрессирования хронической почечной недостаточности (антибактериальная терапия при наличии инфекции в мочевых путях, введение допамина для повышения почечного кровотока, регуляция ОЦК, артериального давления). Во II стадии комплекс названных мероприятий дополняют коррекцией гипокалиемии и гипонатриемии, внутривенной инфузией сывороточного альбумина (5—10% раствор 150—250 мл), нативной плазмы (200—250 мл), введением витаминов группы В (пиридоксина гидрохлорид по 100—200 мг, антианемин по 250—500 мкг), анаболических препаратов (ретаболил в дозе 50 мг). В III стадии инфузионная терапия еще больше расширяется При декомпенсированном метаболическом ацидозе проводят его коррекцию переливанием растворов натрия гидрокарбоната или три-самина. Целесообразно также переливание углеводно-электролитного раствора, содержащего в 100 мл Na+ 5,4 ммоль, С1 ~ 3,2 ммоль, натрия лактата 200 мг, глюкозы 20 ммоль. Назначают аминокислотные растворы, содержащие гистидин (аминостерил—КЕ-нефро 0,5—1 л), переливание свежецитратной крови или эритроцитной массы (необходимо довести концентрацию гемоглобина до 100 г/л) В IV стадии подготовка к операции сходна с таковой в олигоанурической стадии острой почечной недостаточности. В отличие от последней при хронической почечной недостаточности более выражена анемия и наблюдаются менее тяжелые нарушения электролитного состава крови. При урологических заболеваниях хроническая почечная недостаточность может носить характер экскреторной недостаточности почек и при устранении обструкции мочевыводящих путей переходить в III или II стадию.
При операциях на почках и мочеточниках у больных с хронической почечной недостаточностью применяют эндотрахеальную общую анестезию и ИВЛ, а при вмешательствах на мочевом пузыре, предстательной железе и уретре могут быть использованы методы регионарной анестезии. Для премедикации при общей анестезии используют производные бензодиазепина (диазепам), антигистаминные препараты, наркотические анальгетики и холинолитики В зависимости от стадии заболевания дозы этих препаратов снижают, во II стадии — на 1/3, а в III и IV стадиях — на 1/2 обычной терапевтической дозы.
Требования к общей анестезии при хронической почечной недостаточности заключаются в низкой токсичности, минимальном угнетающем влиянии на функцию почек, легкой управляемости и обратимости. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают атаралгезия и нейролептаналгезия.
Для индукции применяют альтезин (0,6—1 мг/кг) или флунитрозепам (рогипнол) в дозе 0,015—0,02 мг/кг в 1 и II стадиях и 0,01—0,015 мг/кг в III и IV стадиях. В I и II стадиях могут быть применены барбитураты (300—400 мг тиопентал-натрия). Интубацию трахеи осуществляют после введения миорелаксантов деполяризующего типа. ИВЛ проводят закисью азота с кислородом (2:1) на фоне тотальной миорелаксации (пипекуроний, векуроний). Дозы нейролептиков, транквилизаторов, центральных анальгетиков и миорелаксантов снижают на 1/3 (II стадия) или 1/2 (III и IV стадии).
У больных с хронической почечной недостаточностью после общей анестезии наблюдается замедленное восстановление спонтанного дыхания, поэтому декураризация галантамином (20—40 мг) становится неотъемлемым компонентом управления мышечным тонусом. Характерна неустойчивость гемодинамики во время анестезии и операции. Преобладает гипотензивный тип реакции на стрессовые факторы. Отмечается также низкая толерантность к кровопотере. Поскольку имеет место анемия, объем возмещения крови должен превышать кровопотерю в 1,5—2 раза. Использование гемодилюции у этих больных не оправдано. Из плазмозамещающих растворов применяют сывороточный альбумин (150—200 мл 10% раствора), гемодез (400 мл), реополиглюкин (400 мл), сорбитол (400—500 10% раствора). В IV стадии хронической почечной недостаточности тактика инфузионно-трансфузионной терапии, как и в олигоанури-ческой стадии острой почечной недостаточности, заключается в ограниченном введении жидкости (объем кровопотери + 500 мл).
В раннем послеоперационном периоде, как правило, наблюдаются обострение пиелонефрита, прогрессирование почечной недостаточности и анемия, усиление белкового катаболизма, нарушение гидроионного равновесия и КОС. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры к отдельным препаратам. Дозы антибиотиков, выводимых почками, уменьшают в соответствии с уровнем СКФ. Для усиления почечного кровотока и СКФ внутривенно вводят дофамин (5—10 мкг/ (кг- мин), эуфиллин (20—30 мл 2,4% раствора в сутки), сорбитол (400 мл 10% раствора в сутки), леспе-нефрил (4—8 ампул в сутки на изотоническом растворе натрия хлорида). В состав парентерального питания включают углеводы — глюкозу (3 г/кг в виде 20% раствора с инсулином), аминокислоты — 2 г/кг (аминостерил — ке-нефро, альвезин) и жиры — 1 г/кг (интралипид, липофундин). Назначают анаболические стероиды (ретаболил 50 мг или нероболил 25 мг внутримышечно каждые 3 дня), витамины группы В (В6 — 50—100 мг, В12 — 200—250 мкг внутривенно). Строфантин вводят в уменьшенных дозах (в I—II стадии хронической почечной недостаточности в суточной дозе 0,5—0,6 мг, в III стадии — 0,35—0,5 мг, в IV стадии — 0,3—0,35 мг), так как препарат почти полностью экскретируется почками.
В III и IV стадиях хронической почечной недостаточности в случаях про-грессирования уремии после операции при уровне креатинина плазмы выше 1,2 ммоль/л, концентрации мочевины более 45 ммоль/л и К+ плазмы 7 ммоль/л ставят показания к проведению гемодиализа.
Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почки
Трансплантация почки производится больным в терминальной стадии хронической почечной недостаточности различной этиологии (хронический гломерулоиефрит, пиелонефрит, туберкулез, поликистоз почек, уретерогидронефроз). Благодаря широкому внедрению в практику программного гемодиализа появилась большая группа больных, которые длительное время живут с хронической почечной недостаточностью, у которых ее терминальная стадия утратила клacсические признаки. Гемодиализ, уменьшая уремическую интоксикацию, при длительном применении дает побочные эффекты. У больных этой группы часто наблюдаются артериальная гипертензия, анемия, токсическая кардиомиопатия, токсический гепатит, уремическая энцефалопатия, гипокоагуляция крови.
Пересадка почки чаще всего производится в ургентном порядке. Перед операцией обязательно опорожнение желудка через зонд. Премедикацию начинают за 45—60 мин до анестезии (10—15 мг диазепама или 2—3 мг флунитрснепама внутримышечно). Атропин (0,5—0,7 мг) вводят внутривенно на операционном столе.
При наличии гиперкалиемии вводят 10—20 мл 10% раствора кальция глюконата, 200—250 мл 20% раствора глюкозы с инсулином (16—20 ЕД).
В большинстве центров трансплантации как в нашей стране, так и за рубежом при пересадке почки применяют общую анестезию с ИВЛ. Используют различные варианты атаралгезии и нейролептаналгезии, а также комбинированную эпидуральную анестезию.
Атаралгезия
Индукция: флунитрозепам 2—4 мг или диазепам 15—20 мг внутривенно. Интубация трахеи после введения 150—200 мг дитилина, ИВЛ закисью азота с кислородом (2:1).
Поддержание анестезии осуществляют введением диазепама (0,1 мг/кг), фентанила (5 мкг/кг). Повторные инъекции диазепама по 5 мг производят через 1,5—2 ч, фентанила через 30—40 мин по 50 мкг. Тотальную мышечную релаксацию поддерживают пипекуронием (4—6 мг) или векуронием (4—8 мг). При удовлетворительной функции трансплантата пробуждение больного и восстановление мышечного тонуса происходит относительно быстро (через 15—30 мин после окончания операции).
Длительная мышечная релаксация чаще наблюдается при недостаточной функции трансплантата.
Комбинированная эпидуральная анестезия
Катетеризацию эпидурального пространства производят между LII—LIII или LIII— LIV. Фракционно (по 5 мл) вводят 2% раствор лидокаина (15—20 мл). После наступления эпидурального блока и внутривенного введения 5—10 мг диазепама, 5—8 мл раствора альте-зина и 150 мг дитилина интубируют трахею. ИВЛ осуществляют закисью азота с кислородом (2:1). Фентанил используют в уменьшенных (на 50%) дозах 1,25—1,5 мкг/кг; повторно его вводят через 30—40 мин по 25 мкг. В течение операции в эпидуральное пространство дополнительно вводят 2% раствор лидокаина по 5 мл с интервалом 60 мин. Миорелаксацию поддерживают редуцированными дозами пипекурония (2—3 мг) или векурония. Комбинированная эпидуральная анестезия позволяет вдвое уменьшить расход центральных анальгетиков и миорелаксантов и тем самым повысить управляемость анестезии Пробуждение и восстановление спонтанного дыхания при прочих равных условиях происходят быстрее, чем после атаралгезии. При обоих методах анестезии производят декураризацию галантамином (20—40 мг) для устранения остаточной миорелаксации.
Тактика инфузионной терапии во время анестезиологического пособия меняется в зависимости от этапа операции. До включения трансплантата в кровоток количество переливаемой жидкости строго лимитировано (400-500 мл) во избежание перегрузки сердца. Применяют 20% раствор мюкош с инсулином, 10% раствор сорбита, 10% раствор сывороточного альбумина (100 мл). За 10—15 мин до включения пересаженной почки в кровоток с целью стимуляции диуреза вводят внутривенно 100 -300 мг фуросемида, а также осуществляют превентивную иммуносупрессию глюкокортикоидами (120 150 мг преднизолона или 100—150 мг метилпредниюлона). После включения почки в кровоток объем переливаемой жидкости может варьировать в широких пределах в зависимости от функции трансплантата. При достаточном диурезе (500— 1500 мл и более) непосредственно на операционном столе к раствору глюкозы целесообразно добавлять натрия хлорид (40—50 ммоль на 400—500 мл 10% раствора глюкозы). В этом периоде показано также переливание 8,4% раствора натрия гидрокарбоната (в зависимости от показателей КОС) и раствора Рингер-лактата.
Если же трансплантат не функционирует или объем диуреза недостаточен, то инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и в олигоанурической фазе острой почечной недостаточности. В этих случаях увеличивают количество вводимых мочегонных средств (дополнительно 200—300 мг фуросемида, 200 мл 20% раствора маннитола внутривенно). Операционную кровопотерю восполняют с некоторым избытком, учитывая степень анемии у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Применяют эритроцитную массу или взвесь отмытых эритроцитов. При массивной кровопотере используют цельную кровь ранних сроков хранения (до 24 ч). К наиболее опасным осложнениям операционного периода относятся остановка сердца, нарушения ритма сердца, недостаточность левого желудочка и отек легких, множественные кровоизлияния в мозг и кровотечение, обусловленное явлениями геморрагического диатеза.
Послеоперационная интенсивная терапия зависит от функции трансплантата и тяжести состояния больного. При ишемическом поражении канальцевой системы пересаженной почки наблюдается различной степени полиурия (от 2—3 до 10—20 л в сутки). В этих случаях производят восполнение дефицита жидкости и коррекцию электролитов под контролем ионограммы плазмы крови и их суточной экскреции с мочой.
При олигурии в течение первых 2 сут стимулируют диурез: вводят фуросемид (700—1000 мг в сут), сорбитол (400—500 мл 10% раствора в сутки), эуфиллин (40 мл 2,4% раствора в сутки), допамин в дозе 2—3 мкг/(кг- мин). Объем вводимой жидкости должен быть ограничен (диурез + 700 мл). В отсутствие диуретического эффекта и при нарастании азотемии ставят показания к гемодиализу.
Азотовыделительная функция трансплантата восстанавливается медленно, поэтому при достаточном суточном диурезе или полиурии спустя 3—5 дней после операции возникает необходимость в гемодиализе.
Коррекция метаболического ацидоза осуществляется по общепринятым формулам. Трудную задачу представляет коррекция метаболического алкалоза при полиурии. Парентеральное питание после операции базируется на принципах, принятых для больных с хронической почечной недостаточностью. Для устранения анемии используют инфузию взвеси отмытых эритроцитов (концентрация гемоглобина должна составлять не менее 90 г/л).
Тяжелым осложнением послеоперационного периода является криз отторжения трансплантата. В таких случаях проводят «ударную» иммуносупрессию глюкокортикоидами. Внутривенно вводят до 1000 мг метилпреднизолона в виде 2—3 инфузий (пульсовой способ). Спонтанный разрыв трансплантата (реакция тканевой несовместимости) сопровождается кровотечением и является показанием к срочной операции. На фоне иммуносупрессивной терапии значительно снижается устойчивость организма к инфекции, поэтому велика опасность воспалительных инфекционных осложнений. К осложнениям иммуносупрессивной терапии относятся лейкопения, тромбоцитопения, стероидный диабет, сте-роидные язвы кишечника. Вследствие нарушений свертывающей системы крови, а также в результате гепаринизации во время послеоперационного гемо-диализа в ряде случаев возникают кровотечения в рану и забрюшинные гематомы.
Список литературы
1. Мыц Б.В., Хачатрян А.П., Воробьев И.В., Захарова Н.Ф. Диагностика и хирургическое лечение альдостером // Хирургия.— 1986. - № 9 – С. 88-90.
2. Потапова Г.Н. Сердечно-сосудистая система и почки при феохромоцитоме // Кардиология.— 1984.—№ 7.- С. 118—123
3. Потапова Г.Н. Диагностика феохромоцитомы // Бюл. Всесоюз. кардиол. науч. центра — 1985.— № 1.— С. 120—124.
4. Розенберг Г., Розенберг Г. Обструкция дыхательных путей и причины трудной интубации: Пер. с англ - М., 1985.—Т. 1 -С. 7--23
5. Сазонов А.М., Липац А.А., Кильдюшевский А.В. и др Обменный плазмаферез в комплексном лечении больных генерализованной миастенией // Сов мед.— 1984 — № 5 — С 51 -54.
6. Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хирургическое лечение миастении.— К.: Здоров'я, 1982 — 144 с.
7. Скрипниченко Д.Ф., Левкович И.И., Кричинский В.И. Комбинированный кеталаровый наркоз с управляемым дыханием при тимэктомии у больных миастенией // Клин, хир.-- 1984 № 12.— С. 26-26.
8. Тихоненко В.М., Викторов А.П., Маньковский Н.Б., Литовченко С.В. Средства, действующие на периферические адренергические и холинергические процессы//Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред. И.С. Чекмана и др Киев, 1986. – С. 223—276.
Страницы: 1, 2
