Рефераты. Основные методы функциональной диагностики ишемической болезни сердца

Премедикация не обязательна. Накануне КАГ отменяют прием лекарственных препаратов, особенно В-адреноблокаторов. После введения катетера в артериальное русло одномоментно вводят 5000 ЕД гепарина. Все этапы катетеризации венечных артерий и их контрастирование проводят под постоянным электрокардиографическим контролем при периодическом определении давления в сосудах. В левую венечную артерию ренгеноконтрастное вещество вводят в количестве 4—6 мл со скоростью 4 мл/с, в правую артерию 3—4 мл со скоростью 3 мл/с. Исследования выполняют в нескольких проекциях. КАГ. всегда сочетают с катетеризацией левого желудочка и вентрикулографией.

Среди осложнений встречаются тромбоэмболии, кровотечения из места пункции сосуда и образование ложных аневризм, которые чаще наблюдаются у больных с выраженной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, с нестабильной стенокардией, при аритмиях. В 0,33% случаев развивается острый инфаркт миокарда, в 0,9% — фибрилляция желудочков. Смертельные исходы составляют 0,24%. В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%.

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:

1) лихорадочные состояния;

2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;

4) резкая кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) не поддающаяся лечению полицитемия;

7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.

Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.



В правой коронарной артерии выделено три сегмента:

·                     отрезок артерии от устья до отхождения ветви — артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);

·                     участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2—3,8 см);

·                     задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. По нашим данным, только у 14% больных она достигала верхушки сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии.

·                     Правая коронарная артерия у большинства больных имеет магистральный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца, особенно его задней диафрагмальной поверхности. У 25% больных в кровоснабжении миокарда выявлено преобладание правой коронарной артерии.

В левой коронарной артерии выделено семь сегментов:

·                   Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви, обозначается, как I сегмент длина его от 0,7 до 1,8 см.

·                   Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый — II и III сегменты. Диаметр II сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм

·                   Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент. Она может заканчиваться у верхушки сердца, но обычно (по нашим наблюдениям, у 80% больных) продолжается на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными веточками задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и участвует в васкуляризации диафрагмальной поверхности сердца.



·                   Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца - V сегмент (длина 1,8-2,6 см).

·                   Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще представлен артерией тупого края сердца — VI сегмент отходит под прямым углом по отношению к главному стволу и в 47,2% достигает верхушки сердца.

·                   Диагональная ветвь левой коронарной артерии (VII сегмент) идет по передней поверхности левого желудочка вниз и вправо, погружаясь затем в миокард. Диаметр ее начальной части от 1 до 3 мм. При диаметре менее 1 мм сосуд мало выражен и чаще рассматривается как одна из мышечных ветвей передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Синусы аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает называть правым и левым венечным синусом. Устья венечных артерий находятся в луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулунных клапанов аорты или на 2—3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974). При высоком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного клапана. По мнению А. В. Смолянникова и Т. А. Наддачиной (1964), это может явиться одной из причин развития коронаросклероза.

При ИБС, по данным селективной коронароангиографии, выявляется два типа изменений:

1. Нарушения проходимости коронарных артерий, вызванные их окклюзией, сужением, спазмом.

2. Признаки компенсации нарушенного кровообращения (коллатеральный кровоток, интенсивная миокардиограмма).

Классификация атеросклеротических поражений коронарных артерий включает 5 характеристик:

I. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный.

II. Локализация поражения. По основным стволам:

1) ствол левой коронарной артерии;

2) передняя межжелудочковая ветвь;

4) первая диагональная ветвь;

5) правая коронарная артерия;

6) краевая ветвь правой коронарной артерии.

III. Распространенность поражения: локализованная (в проксимальной, средней и дистальной трети артерий) и диффузная формы поражения.

IV. Степень сужения просвета артерии:

1) до 50%,

2) до 75%,

3) более 75%,

4) окклюзия.

Нулевая степень - для обозначения неизмененных артерий.

V. Коллатеральный кровоток. Оценка характера коллатерального кровообращения имеет, таким образом, важное диагностическое значение. Обычно при значительном и распространенном поражении КА и длительном течении ИБС при КАГ выявляется хорошо развитая сеть коллатералей, тогда как у больных с «коротким» ишемическим анамнезом и стенозом одной КА коллатеральное кровообращение выражено хуже. Последнее обстоятельство имеет особое значение в случаях внезапного тромбоза, сопровождающегося, как правило, возникновением распространенного и трансмурального некроза сердечной мышцы (например, у сравнительно молодых больных ИБС).

Большой интерес представляют данные о частоте и характере поражения различных коронарных артерий. Поражения ствола левой коронарной артерии наблюдали у 2,9% больных, передней межжелудочковой ветви у 84% больных, правой коронарной артерии у 62% и огибающей ветви левой коронарной артерии у 48% обследованных больных.

·                   Особенностью поражения передней межжелудочковой ветви является то, что патологический процесс в ней первоначально локализуется в проксимальных участках с последующим распространением на дистальную часть сосуда при прогрессировании заболевания. Локализованные поражения II сегмента передней межжелудочковой ветви нами выявлены у 72,4% больных, а у 27,6% обследованных отмечено одновременное поражение II и III сегментов артерии.

·                   Атеросклеротические изменения в правой коронарной артерии чаще бывают локализованными. Только у 12,1% обследованных нами больных выявлено диффузное поражение правой коронарной артерии сердца. Бляшки одинаково часто локализуются как в I, так и во II сегменте артерии, а III сегмент (задняя межжелудочковая ветвь), как правило, не поражается атеросклерозом.








Так же в распределение атеросклероза отмечается, одновременное поражение нескольких крупных ветвей. Тяжелые стенозирующие поражения одновременно трех коронарных артерий были выявлены в 40%, двух — в 41% и одной — в 19%.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах. До настоящего времени использовалась визуальная оценка, со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным рассматривают сужение артерии > 50%.

Помимо локализации поражения и его степени, при коронарографии могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика.

К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, выявляемых у больных ИБС при КАГ и имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение, относятся:

1. Поражение ствола ЛКА.

2. Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

3. Сужение просвета венечных артерий на 70% и больше (особенно окклюзия КА).

4. Слабое развитие коллатерального кровообращения.

Результаты многочисленных обследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС.

Левожелудочковая ангиография (вентрикулография)

Селективная ангиокардиография левого желудочка (левая вентрикулография) используется для количественной оценки врожденных и приобретенных пороков митрального и аортального клапана, в том числе подклапанного, клапанного и надклапанного стеноза устья аорты, аортальной недостаточности, достоверных рентгенологических признаков гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний. Особое значение левая вентрикулография имеет в диагностики функциональных нарушений левого желудочка при ИБС.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.