Другий принцип, на якому ґрунтується оцінка тяжкості загального стану хворих, – це встановлення ступеня недостатності, глибини й поширеності ураження функціональної системи дитячого організму, специфічної для даної хвороби. Цей принцип часто використовують під час оцінки загального стану дітей з хронічним перебігом захворювання. Нерідко різні хронічні захворювання супроводжуються декомпенсацією певної функціональної системи організму, і саме ознаки декомпенсації визначають тяжкість стану дитини.

Після оцінки даних анамнезу лікар проводить об'єктивне клінічне обстеження дитини, починаючи з огляду.

Огляд – важливий метод оцінки загального стану дитини та стану окремих органів і систем. Починається він ще під час бесіди з матір'ю та дитиною, коли можна оцінити свідомість дитини, адекватність її поведінки. Існує певна послідовність огляду. Насамперед необхідно оцінити положення дитини (активне, пасивне, вимушене), її поставу, ходу, вираз обличчя, очей, забарвлення шкіри, наявність і характер висипу, вираженість катарального синдрому.

Огляд ротоглотки варто проводити в останню чергу, тому що це дослідження обов'язково супроводжується неприємними відчуттями й спричинює опір дитини, після чого подальший огляд може виявитися неможливим. Під час обстеження ротоглотки дитину потрібно фіксувати так, щоб лікар міг при яскравому освітленні уважно оглянути слизову оболонку ротової порожнини, глотки, мигдаликів. Огляд проводять за допомогою шпателя чи ложки. Якщо дитина ставиться до огляду негативно, то варто перебороти її страх і опір, переключивши увагу на іграшки, приголубити, розповісти казку. Багато дітей швидко звикають до лікаря, охоче дають себе оглянути, і лише у виняткових випадках при надмірній збудливості дитини може бути застосований насильницький огляд. Якщо дитина спить, то будити її не рекомендується. Навпаки, у цьому стані найбільш точними будуть дані підрахунку частоти пульсу та дихання. Поступово обережними рухами й обов'язково теплими руками необхідно повністю роздягнути дитину.

Огляд бажано проводити при денному світлі і, як виняток, при яскравому електричному освітленні, при якому важко правильно оцінити забарвлення шкіри та слизових оболонок, особливо виявити жовтяницю. Дітей раннього віку розташовують на сповивальному чи звичайному столі, більш старших дітей можна оглядати на руках матері чи в ліжку. Дитина повинна бути оглянута цілком, навіть якщо діагноз відносно ясний, тому що можуть бути несподівано виявлені ознаки супутнього захворювання чи аномалій розвитку. Оцінюють стан харчування, фізичний розвиток, визначають пульс, частоту дихання, а потім обстежують органи й системи за загальноприйнятою схемою.

До методів об'єктивного клінічного обстеження належить пальпація. Метод базується на застосуванні тактильної чутливості для оцінки фізичних властивостей тканин і органів. За допомогою пальпації можна визначити характер поверхні, форму, вологість, консистенцію, температуру, локалізацію, розмір, болючість різних ділянок тіла. Метод пальпації широко використовують для діагностики захворювань серцево-судинної та дихальної систем, уражень шкіри, при обстеженні кістково-м'язової, нервової, ендокринної та інших систем.

У педіатричній практиці використовують декілька способів пальпації, які відрізняються за технікою виконання – поверхневу, глибоку, бімануальну, проникну і поштовхоподібну.

Поверхневу пальпацію проводять однією чи обома руками, покладеними долонями на поверхню, яку пальпують. Використовують поверхневу пальпацію для визначення чутливості, болючості, напруження м'язів, випинань, здуття та інших ознак під час обстеження серцево-судинної, травної, кістково-м'язової та інших систем.

Глибоку пальпацію застосовують під час обстеження органів черевної порожнини для визначення локалізації, форми, розмірів, щільності, рухливості органів та патологічних утворень.

Бімануальну пальпацію виконують двома руками: однією рукою фіксують досліджувану ділянку чи орган, а другою проводять пальпацію. Застосовують бімануальну пальпацію під час обстеження печінки, нирок, висхідної та низхідної частин товстої кишки та інших органів.

Проникна пальпація – це різновид глибокої пальпації, при якій верхівкою одного або двох-трьох вертикально поставлених пальців натискають на певну ділянку тіла для визначення більш точної локалізації больових точок.

Поштовхоподібна пальпація – своєрідний різновид глибокої пальпації, яку використовують для діагностики вільної рідини в черевній порожнині.

При проведенні пальпації дотримуються певних правил: хворий повинен перебувати в зручному для себе та пальпуючого положенні; руки лікаря повинні бути теплими, нігті коротко зрізаними, щоб не зумовлювати у хворого подразнення і рефлекторного скорочення м'язів у ділянці пальпації; пальпаторні рухи повинні бути легкими, м'якими, не спричинювати болю і співпадати з ритмом дихання; пальпують спочатку здорові ділянки тіла, а потім хворі; обов'язково порівнюють пальпаторні дані симетричних ділянок; пальпацію проводять відповідно до топографічних орієнтирів, які використовують для Позначення місця розташування органів і меж між ними.

Перкусія – це метод об'єктивного обстеження стану внутрішніх органів шляхом оцінювання звуку, що виникає під час постукування пальцями по певній ділянці тулуба. В основі перкусії лежать фізичні властивості пружних тіл, які при нанесенні коротких ударів дають коливання, що рівномірно поширюються в усі боки. Якщо звукові хвилі ашгрічають на своєму шляху середовище з іншими властивостями (повітроносну або тверду перепону), то звук посилюється або послаблюється, тобто змінюється амплітуда коливань. Звуки розрізняють за силою, висотою і тембром. Сила звуку пов'язана з амплітудою коливань: чим більша амплітуда, тим сильніший звук. Органи, які містять повітря (легені, шлунок та ін.), при перкусії дають коливання з великою амплітудою, що обумовлює сильний (гучний, голосний) звук, тоді як щільні органи (печінка, м'язи, серце тощо) дають коливання з незначною амплітудою, і звук при цьому тихий. Висота звуку залежить від кількості коливань за проміжок часу: чим більше коливань, тим вищий звук. Частота коливань менша для органів, які містять повітря, і тому вони дають низькі звуки, тоді як паренхіматозні органи обумовлюють коливання великої частоти і дають високі звуки.

Тривалість звуку – це швидкість затихання коливань. Для печінки, м'язів і серця характерне швидке затихання звуків, унаслідок цього при їх перкусії утворюється короткий звук. Відносно триваліші коливання звуку спостерігають при перкусії легень.

Таким чином, характер перкуторного звуку залежить від співвідношення повітряних і щільних елементів в органі. Якщо при перкусії переважають коливання щільних елементів (наприклад печінки), то перкуторний звук буде тихий (тупий), високий і короткий. Цей звук дістав назву стегнового. При перкусії повітроносних органів перкуторний звук буде голосний (гучний), високий і тривалий. Цей звук називається тимпанічним (від грецьк. барабан). Він має характерну мелодійність, оскільки утворюється правильними періодичними коливаннями. Виникає цей звук при перкусії над порожниною з повітрям (шлунком і кишками). Що стосується висоти тимпанічного звуку, то він може бути високий і низький. Причому висота тимпанічного звуку визначається розмірами порожнини, характером стінок, ступенем їх напруженості. Чим більше щільних елементів бере участь у коливаннях, тим більше звук буде схожий на тупий. І навпаки: звук буде тим більше схожий на тимпанічний, чим більше повітря бере участь в коливаннях. Наведені закономірності свідчать про те, що при перкусії інфільтратів, щільних безповітряних ділянок ми отримаємо більш тихий, більш короткий, але більш високий звук, ніж при перкусії органів з великим вмістом повітря, перкуторний звук яких більш гучний, більш тривалий, але менш високий.

Таким чином, унаслідок перкусії виявляють перкуторні звуки, які мають різні властивості: гучний і тихий; довгий і короткий; низький і високий; тимпанічний і нетимпанічний.

Залежно від методики виконання розрізняють два типи пальцевої перкусії – опосередковану та безпосередню.

Опосередковану перкусію лікар виконує, постукуючи напівзігнутим середнім, рідше вказівним пальцем однієї руки (палець-молото-чок) по другій фаланзі прикладеного до тіла дитини середнього пальця іншої руки (палець-плесиметр).

Існує три методи безпосередньої перкусії:

1) метод Яновського – постукування по поверхні тіла м'якоттю кінцевої фаланги вказівного або середнього пальця правої руки; саме цей спосіб є основним під час обстеження дітей раннього віку;

2)метод Ебштейна – лікар наносить повільні, нерізкі, з натискуванням перкуторні удари м'якоттю кінцевої фаланги середнього або вказівного пальця, що забезпечує не тільки звукове, але й тактильне відчуття органа;

3)метод Образцова – теж виконується однією рукою: нігтьова фаланга вказівного пальця ковзає з сусіднього середнього пальця та ударяє по тілу дитини.

Залежно від мети обстеження розрізняють порівняльну й топографічну перкусію.

Порівняльну перкусію застосовують для визначення патологічних змін, ґрунтуючись на порівнянні звуків, що виникають при перкусії симетрично розташованих ділянок тіла або різних ділянок одного й того самого органа. При порівняльній перкусії дуже важливою є однакова сила перкуторного удару, однакові положення та ступінь натискування пальцем на ділянку, інакше може змінюватися звучність перкуторного тону.

Топографічну перкусію використовують для визначення межі між внутрішніми органами, їх величини та форми. Орієнтиром межі органа слугує лінія зміни перкуторного звуку.

Своєрідним методом перкусії є так звана аускультативна перкусія (спосіб Рунеберга, аускультофрикція), яка полягає в тому, що дитині в положенні лежачи ставлять стетоскоп на ділянку проекції досліджуваного органа і за його допомогою вислуховують тихий перкуторний тон, який отримують тертям шкіри в напрямку від стетоскопа до периферії. При цьому перкуторний шум краще вислуховується, поки стетоскоп знаходиться в межах досліджуваного органа, а потім значно ослаблюється. Цей спосіб застосовують для визначення меж шлунка.

Одним із варіантів перкусії є постукування рукою, стиснутою в кулак, або краєм витягнутої кисті. Він використовується для визначення чутливості або наявності болю на певній ділянці тіла дитини: у ділянці печінки (симптом Ортнера), нирок (симптом Пастернацько-го), шлунка і дванадцятипалої кишки (симптом Менделя).

Під час проведення перкусії потрібно дотримуватись таких правил: у приміщенні, де проводиться перкусія, повинно бути тепло й тихо; положення дитини повинно бути зручним, щоб уникнути напруження м'язів; лікар також повинен бути у зручній позиції, як правило, справа від хворого; руки мають бути теплими, нігті коротко зрізаними; перкуторні удари повинні бути короткі, пружні, однакової сили, перпендикулярні до поверхні тіла; палець-плесиметр (при топографічній перкусії) або перкутуючий палець (при безпосередній перкусії) розташовують паралельно до напряму межі органа, який перкутують; перкусію здійснюють від органа, який дає більш гучний звук, до органа, над яким визначається більш тихий перкуторний звук; відмітку межі органа роблять по краю, спрямованому до більш гучного перкуторного звуку.

Аускультація – це метод об'єктивного клінічного обстеження, який ґрунтується на аналізі звукових явищ, що утворюються в процесі життєдіяльності внутрішніх органів. У сучасній клініці застосовують опосередковану аускультацію з використанням стетофонендоскопа, яка дає можливість ізолювати звукові явища з локальних ділянок тіла. Процеси дихання, скорочення м'язів серця, шлунка і кишок спричинюють у тканинних структурах пружні коливання, частина яких досягає поверхні тіла. Ці коливання, як правило, не відчуваються на відстані, але досить добре вислуховуються за допомогою стетофонендоскопа.

Під час аускультації потрібно дотримуватися таких правил: у кімнаті повинно бути тихо й тепло; вислуховування проводять на симетричних ділянках зі співставленням отриманих даних; ділянки аускультації слід широко відкрити, щоб шум від одягу не впливав на аускультативні дані; слід користуватися одним і тим самим стетофонендоскопом, оскільки кожний з них має свої особливості й може змінювати характер звуків; під час аускультації стетофонендоскоп потрібно фіксувати пальцями й щільно прикладати до тіла рівномірно всією поверхнею, але без надмірного натискування.

Таким чином, педіатр у процесі обстеження дитини використовує прості у виконанні, але високоінформативні методи об'єктивного клінічного обстеження, а отримані при цьому дані допомагають здійснювати діагностику, лікування та профілактику захворювань у дітей.

Догляд за дітьми є невід'ємною частиною гармонійного розвитку дитини, сприяє зміцненню її здоров'я, профілактиці захворювань. Особливо великого значення набуває правильна організація догляду за новонародженим, дитиною 1-го року життя та за дітьми під час захворювання.

Особливості догляду за хворою дитиною. Одним із найважливіших питань у лікувальному процесі є організація догляду за хворою дитиною. Догляд включає в себе виконання лікарських призначень, гігієнічний режим, дотримання дієтичного харчування, допомогу при відправленні фізіологічних потреб, підготовку хворого до виконання лікувальних і діагностичних процедур, створення сприятливих психологічних умов перебування в стаціонарі тощо. Більша частина захворювань супроводжується обмеженням фізичної активності, тому потребує сторонньої допомоги. Як правило, догляд за хворою дитиною здійснює середній та молодший медичний персонал під контролем лікаря. Правильний догляд забезпечує швидше видужання хворої дитини. Особливості догляду за немовлям. У новонароджених дітей усі основні функції організму перебувають у стані нестійкої рівноваги, тому навіть незначні коливання умов навколишнього середовища можуть призвести до порушення найважливіших процесів життєдіяльності. Основою догляду за немовлям є суворе дотримання чистоти. Кімната, в якій перебуває немовля, повинна бути в особливій чистоті й порядку, добре провітрюватися. Ліжечко повинно стояти ближче до вікна. Під голову кладуть плоску маленьку подушку (не пухову). Постільні речі щодня провітрюють, а клейонку миють з милом.

Дитячу білизну після прання обов'язково прасують гарячою праскою з обох боків. Немовлят щодня купають у перевареній воді (температура 37 °С), потім обливають водою, температура якої на 1 °С менша. Температура в приміщенні, де купають дитину, повинна бути 22–23 °С. Краще купати дитину ввечері за 1 год до годування, користуючись 1 раз на тиждень дитячим милом. Підмивати дитину потрібно щоразу після акту випорожнення кишечнику, краще під проточною водою. Підмивають спереду назад (від статевих органів до заднього проходу), щоб не занести інфекцію в сечові шляхи та статеві органи. Після туалету шкірні складки змазують стерильною рослинною олією. Нігті на руках і ногах обережно обрізають маленькими ножицями 1 раз на 7–10 днів.

Діти 1-го місяця життя дуже сприйнятливі до інфекції, тому потрібно оберігати їх від контакту зі сторонніми людьми. Тому, хто доглядає за дитиною, варто дотримуватися суворої гігієни. Соски й пустушки необхідно часто кип'ятити. У зв'язку з нестійкістю терморегуляції новонароджені діти легко охолоджуються або перегріваються, тому температура в кімнаті повинна бути в межах 20–22 °С. Переповивають дитину перед кожним годуванням.

Особливості догляду за дитиною грудного віку. Нормального розвитку дитини грудного віку можна досягти при створенні оптимальних умов навколишнього середовища та правильно організованій виховній роботі. З перших тижнів життя дитини потрібно дотримуватися суворого режиму, тобто чергування сну, активності, годування. Для дитини організовують дитячий куточок – це найсвітліша, добре провітрювана частина квартири з яскравими малюнками на стінах, улюбленими іграшками, спеціальними дитячими меблями, манежем. Цього ж принципу дотримуються в яслах, дитячих садках, при організації дитячої палати в лікарнях. Ласкаве звертання матері, батька, обслуговуючого персоналу сприяє розвитку позитивних емоцій, гарному настрою. У дитини раніше розвиваються навички охайності, Швидше закріплюються умовні рефлекси і формується друга сигнальна система.

Загартовування дитини починають з перших місяців життя. Воно Включає систематичне тренування організму дитини різними температурними впливами свіжого повітря, води, сонячних променів. Щоб привчити дитину до прохолодного повітря взимку, спочатку організовують прогулянки в кімнаті при відкритій кватирці, потім дитину виносять на вулицю: на 1-му місяці життя при температурі повітря не Нижчій за -5 °С на 5–10 хв., у віці 2–6 міс – не нижчій за -10 °С по 20–30 хв 1–2 рази на день.

Використана література:

1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої. – К.: Медицина, 2005. – 552 с.

Страницы: 1, 2, 3