Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н.,
Реферат
на тему:
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2009
Введение
1. Распространенность
2. Причины
3. Профилактика
4. Положение больного на операционном столе
Литература
Периоперационные осложнения и летальность могут быть сопряжены с предоперационным состоянием больного, хирургическим вмешательством и анестезией. Классификация ASA позволяет количественно оценить риск периоперационных осложнений в зависимости от предоперационного состояния больного. В некоторых исследованиях предпринимались попытки количественной оценки риска в зависимости от отдельных состояний и заболеваний (например, от предшествующего инфаркта миокарда). Отметим, что любая схема, не учитывающая характера операции и вида анестезии, не позволяет достаточно полно оценить периоперационный риск. Так, у больного с инфарктом миокарда в анамнезе (3 класс по ASA) резекция легкого сопряжена с большим риском осложнений, нежели операция по поводу паховой грыжи. Прием пищи незадолго до операции повышает риск периоперационных осложнений.
В предыдущих главах обсуждались осложнения, характерные для отдельных сопутствующих заболеваний и видов хирургических вмешательств. Все еще встречаются осложнения, обусловленные ошибками при проведении анестезии. В этой главе рассматривается распространенность, причины и профилактика осложнений анестезии. Кроме того, обсуждаются осложнения, обусловленные положением больного на операционном столе, внутрибольничной инфекцией, аллергией на лекарственные препараты и латекс. Отдельный раздел посвящен профессиональным вредностям в анестезиологии: рассматриваются длительное воздействие следовых концентраций анестетиков, риск инфекций, злоупотребление лекарственными препаратами, воздействие рентгеновского облучения.
Распространенность осложнений анестезии по ряду объективных причин точно оценить трудно. Прежде всего, во многих случаях невозможно установить, чем именно обусловлен неблагоприятный исход — сопутствующими заболеваниями, тяжестью операции или анестезией, потому что могут сочетаться все три фактора. Кроме того, сложно сформулировать, что именно попадает под определение "осложнение анестезии". Понятно, что таким осложнением является летальный исход, но в настоящее время смерть в периоперационном периоде достаточно редка, так что для каких-либо статистически достоверных выводов потребуется провести исследования у очень большого количества больных. Наконец, из-за боязни юридического преследования не о всех случаях осложнений анестезии сообщается в органы здравоохранения.
Тем не менее, во многих исследованиях предпринимались попытки выяснить частоту летальных исходов, сопряженных с анестезией (иногда ее называют анестезиологической летальностью). Очевидно, что в большинстве случаев смерть в периоперационом периоде обусловлена не осложнениями анестезии, а тяжелым исходным состоянием больного или же воздействием операции. Частота летальных исходов, сопряженных именно с анестезией, за последние 30 лет снизилась с 1 -2 смертей на 3000 анестезий до 1-2 смертей на 20 000 анестезий. К этой статистике следует относиться с некоторым скептицизмом, поскольку она основана на данных, полученных из многих стран и с использованием различных методологий. Согласно новым данным, в некоторых лечебных учреждениях анестезиологическая летальность составляет менее 1: 20 000. Это снижение объясняется применением современных мониторов, лучшим пониманием физиологии и фармакологии, усовершенствованием хирургии и терапии.
Осложнения анестезии можно разделить на предотвратимые и неизбежные. Примеры последних включают синдром внезапной смерти, смертельные идиосинкразические реакции на лекарственные препараты, а также неблагоприятный исход, возникший несмотря на отсутствие ошибок в ведении больного. Исследованиями обнаружено, что большинство случаев, сопряженных с анестезией смертей и тяжелых осложнений, являются предотвратимыми. Причиной предотвратимых осложнений анестезии чаще всего являются человеческие ошибки (табл. 1),реже — неполадки в работе оборудования (табл. 2). К сожалению, люди (в том числе анестезиологи) всегда будут с некоторой частотой совершать ошибки — иными словами, человеческие ошибки неизбежны. Отметим также, что предотвратимое осложнение не является синонимом некомпетентности.
Наиболее распространенные человеческие ошибки, являющиеся причиной предотвратимых осложнений анестезии
· Невыявленная разгерметизация дыхательного контура
· Ошибочное введение лекарственного препарата
· Ошибки в обеспечении проходимости дыхательных путей
· Ошибки при управлении наркозным аппаратом
· Ошибки при проведении инфузионной терапии
· Рассоединение линии для внутривенной инфузии
В большинстве случаев тяжелые осложнения анестезии обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Примеры включают неадекватную вентиляцию, преждевременную экстубацию, невыявленную интубацию пищевода. Разгерметизация дыхательного контура чаще всего обусловлена отсоединением коннектора эндотрахеальной трубки. Уменьшить риск этих осложнений позволяют встроенная в новые наркозные аппараты тревожная сигнализация снижения давления в дыхательном контуре, а также капнографический мониторинг. Наиболее распространенной причиной интраоперационной остановки сердца является гипоксия, обусловленная неадекватной вентиляцией (или даже ее отсутствием) на фоне введения миорелаксантов.
Оборудование, неполадки в работе которого являются распространенными причинами предотвратимых осложнений анестезии
· Дыхательный контур
· Мониторы
· Аппарат ИВЛ
· Наркозный аппарат
· Ларингоскоп
Некоторая доля человеческой ошибки имеется и в большинстве осложнений, связанных с наркозным аппаратом: непреднамеренный поворот рукоятки вентиля подачи газов, неправильные настройки испарителей, нарушения централизованной подачи газов; незамеченная активация тревожной сигнализации подачи газов. Иногда вместо одного лекарственного препарата по ошибке вводят другой; в США и Западной Европе это чаще всего бывают при использовании миорелаксантов и ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Вообще легко перепутать лекарственные препараты, заранее набранные в непромаркированные одинаковые шприцы. Иногда ошибка состоит во введении слишком большой или слишком маленькой дозы лекарственного препарата. На анестезиологическом столике должны находиться только необходимые для данной анестезии шприцы и ампулы с лекарственными препаратами. Шприцы должны быть четко промаркированы. Во избежание ошибок с дозой каждый лекарственный препарат нужно всегда разводить до какой-либо определенной концентрации.
Еще одно обобщение, которое можно сделать относительно тяжелых осложнений анестезии — это то, что обычно они сопряжены с некоторыми стандартными факторами (табл. 1). Например, обычная предоперационная проверка оборудования и обучение персонала работе с оборудованием позволит значительно снизить, если не полностью устранить, осложнения, связанные с неполадками в работе оборудования. Такая ошибка, как интубация пищевода, может послужить причиной тяжелого гипоксического повреждения мозга, если долгое время остается нераспознанной из-за неадекватного мониторинга или недостатка бдительности. Другой тип человеческой ошибки состоит в игнорировании наиболее критической проблемы из-за фиксации внимания на менее важной проблеме или неправильном решении (фиксационная ошибка). Многие несчастные случаи в анестезиологии обусловлены сочетанием неблагоприятных обстоятельств, неправильных суждений и технических ошибок (цепь ошибок).
ТАБЛИЦА 1. Факторы, сопряженные с человеческими ошибками и неисправностью оборудования
Фактор
Пример
Неадекватная подготовка
Отсутствие проверки исправности наркозного аппарата перед анестезией; отсутствие предоперационного обследования; торопливость и недобросовестность
Недостаточный опыт и неадекватная подготовка
Неумение правильно обращаться с оборудованием
Дефицит информации
Невозможность наблюдения за операционным полем; плохое взаимодействие с хирургами
Физические и эмоциональные факторы
Усталость; личные проблемы
Выделяют следующие стратегии, позволяющие снизить риск тяжелых осложнений анестезии: усовершенствование интраоперационного мониторинга и методик анестезии; улучшение образования анестезиологов; разработка более подробных протоколов и стандартов; внедрение специальных программ управления риском. Усовершенствование мониторинга и методик анестезии достигается за счет более внимательного наблюдения за больным, применения современных мониторов и наркозных аппаратов, эргономичной организации рабочего места. Большинство осложнений возникает в ходе поддержания анестезии, а не во время индукции или пробуждения, т. е. они обусловлены утратой бдительности. Заподозрив осложнение, анестезиолог должен в первую очередь прибегнуть к клиническим методам исследования — осмотру, аускультации и пальпации. Инструментальные методы исследования и мониторинга только дополняют, но не заменяют органов чувств анестезиолога.
Основной задачей Общества анестезиологического образования (Society for Education in Anesthesia) является улучшение подготовки анестезиологов в резидентуре1. Конечно, образование должно продолжаться и после окончания резидентуры, поскольку появляются новые лекарственные препараты, методики анестезии, оборудование. Так, независимо от времени окончания резидентуры каждый анестезиолог должен быть знаком с рекомендуемыми стандартами интраоперационного мониторинга, протоколом проверки оборудования, порядком предоперационного обследования и послеоперационного ведения больного, протоколом передачи больного другому анестезиологу (табл. 2). Медико-юридические обязательства, регулирующие соблюдение некоторых стандартов, вносят свой вклад в безопасность пациентов.
Страницы: 1, 2
