Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная Б. Е.В., 51 год
Клинический диагноз: Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение
Зав. кафедрой: профессор Гранитов В.М.
Преподаватель: ассистент
Куратор: студентка
Барнаул 2010
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: больная Б.Е.В.
Возраст: 50 лет
Место жительства: г. Барнаул
Место работы: продавец
Дата поступления в больницу: 1.03.10
Дата начала курации: 3.03.10
Клинический диагноз: Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.
ЖАЛОБЫ:
- на дискомфорт в области правого подреберья, умеренную болезненность там же при физической нагрузке
- тошноту и изжогу после еды, горечь во рту
- общую слабость и снижение работоспособности, раздражительность, головные боли
- высыпания на коже в области правого лучезапястного сустава виде пятна с шелушением, а также вокруг глаз, сопровождающиеся нестерпимым зудом, а так же отмечает зуд кожи
- заложенность носа
- утреннюю скованность межфаланговых суставов
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больной в течение последних шести месяцев, когда начала отмечать слабость, снижение работоспособности. Стали появляться высыпания на коже, которые первоначально куппироавлись приемом антигистаминных препаратов. Затем высыпания приобрели постоянный характер, с локализацией их на правом лучезапястном суставе, на передней поверхности живота, ногах и вокруг глаз, сопровождались нестерпимым зудом. С данной симптоматикой больная обратилась в больницу, врач дерматовенеролог назначила мазь, какую точно больная не помнит. Частично высыпания прошли, но вокруг глаз и на правом лучезапястном суставе остались и продолжали зудиться. Спустя немного времени у больной появилась заложенность носа и утренняя скованность межфаланговых суставов, пошла к врачу терапевту, и он назначил обследование на описторхоз (кала и дуоденальное зондирование). После обследования в дуаденальном соке обнаружены яйца Opistorchis felineus от 15.01.10. Назначена госпитализация для проведения дегельминтизации.
ANAMNESIS VITAE:
Родилась в 1960 году в Каменском районе. В физическом и психическом развитии не отставала. Школу начала посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Получила среднее образование по профессии бухучет. С 25 лет проживает в Барнауле, работает продавцом. Часто употребляла в пищу рыбу в слабосоленом и термически не обработанном виде, но после 2000г., когда впервые был выявлен описторхоз, потребление рыбы в рационе уменьшилось. Погрешности в диете.
Со слов больной известно, что в 2000 году находилась на госпитализации в инфекционном отделении с диагнозом описторхоз, хроническая фаза, тогда симптоматика была схожая с этой, но менее выраженная. Прошла в 2000году курс лечения бильтрицидом.
Гинекологический анамнез: менструальный цикл установился с 12 лет, регулярный, по 4 дня, выделения умеренные. Беременностей-2, родов-2.
Аллергологический анамнез: отмечает наличие аллергической реакции на пенициллин ципрофлоксацим, сопровождающаяся отеком Квинке.
Эпидемиологический анамнез: перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). Вирусные заболевания, туберкулез, ранее перенесенный гепатит отрицает, контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергалась. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала.
Вредные привычки: отрицает.
Операции: перенесла в 2007 году операцию миомэктомию.
Наследственность: сын, дочь, и ближайшие родственники здоровы.
STATUS PRESENS COMMUNIS:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, обдуманно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует возрасту и полу. Рост 169 см, вес 67 кг, ИМТ 24кг/м2, что соответствует норме. Питание больной удовлетворительное.
Кожные покровы телесной окраски, тургор сохранен, влажность нормальная. Отмечается наличие высыпаний на коже в области правого лучезапястного сустава, а так же наличие гиперемии и расчесов вокруг глаз, сухость кожи, шелушение и зуд. Ногти правильной формы. Оволосение по женскому типу. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая оболочка коньюктивы, носа, губ, полости рта разового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей и между собой.
Мышечная система развита соответственно возрасту больного, мышцы при пальпации безболезненны, нет уплотнений и атрофии. Тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза не изменены, при пальпации безболезненны. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Конфигурация и подвижность в суставах верхних и нижних конечностей сохранена, припухлость и покраснения кожи над ними нет, отмечает утреннюю скованность межфаланговых суставов, которая в течение утренних часов проходит, боли при движении нет, пассивные и активные движения в суставах свободны. Деформации пальцев по типу барабанных палочек нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Осмотр. Дыхание через нос немного затруднено, ритмичное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не усилено.
При сравнительной перкуссии звук ясный, легочной, отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Границы легких и подвижность нижнего легочного края.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
l. parasternalis 5 м/р-
l. medioclavicularis 6 м/р-
l. axilaris anterior 7 м/р7 м/р
l. axilaris media 8 м/р8 м/р
l. axilaris posterior 9 м/р 9 м/р
l. scapularis 10 м/р 10 м/р
l. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
l. medioclavicularis 4см-
l. axilaris 5см5см
l. scapularis 4см 4см
Ширина полей Кренига 4см. Высота стояния верхушек легких 3,5см.
При аускультации дыхание проводится по всем легочным полям, везикулярное, без хрипов. Шум трения плевры отсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
При осмотре цианоза и акроцианоза не отмечается. Деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов нет.
При пальпации: верхушечный толчок в 5м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 78 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения. Отеки отсутствуют.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца
Правая
В IV межреберье у по правому краю грудины
Левая
В V межреберье по среднеключичной линии справа
Верхняя
В III межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины
Границы абсолютной тупости сердца
В IV межреберье по окологрудинной линии слева
В V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
В IV межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины
Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации: сердечные тоны ясные, четкие, звонкие, ЧСС 78 уд/мин, ритм правильный, раздвоения и расщепления не наблюдается, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Ротовая полость – слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык – влажный, розовый, не увеличен, сыпи нет, десны не кровоточат.
Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, в эпигастрии и правом подреберье несколько напряжен, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет.
Желчный пузырь — не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря – безболезненна. Отрицательные симптомы Грекова-Ортнера, Кера.
Печень:
– нижний край печени по срединноключичной линии локализуется у края реберной дуги
– при пальпации – болезненности не отмечается, нижний край закруглен, эластичной консистенции, поверхность гладкая.
– границы печени: размеры печени по Курлову:
· от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 10см
· от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
· от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
Селезенка: не пальпируется.
Желудок: видимой перистальтики – нет. Нижняя граница - 3 см выше пупка. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.
Поджелудочная железа: не пальпируется, пальпация в ее проекции безболезненна, Мейо-Робсона отрицательный.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 4 – 5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общителена, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- жалобы на тошноту и изжогу после приема пищи, а так же горечь во рту указывают на наличие диспептического синдрома
Страницы: 1, 2
