Реферат
на тему: Околоушная железа: повреждения, слюнные свищи, актиномикоз, туберкулез, сифилис и кисты»
Повреждения
Большее значение, чем уродства, имеют повреждения околоушной железы и ее протока, возникающие при ранениях холодным и огнестрельным оружием. Иногда имеет место повреждение железы и ее протока при оперативных вмешательствах. Однако установить наличие ранения околоушной железы или протока в большинстве случаев трудно из-за выступающего на первый план одновременного повреждения прилежащих мягких тканей и участков лицевого скелета. О повреждении околоушной железы чаще заключают на основании локализации и глубины раны. Лишь в случаях свежих резаных ран и небольших поверхностных повреждений при небольшом кровотечении обнаруживается характерная зернистая ткань железы. Обычно наличие повреждения околоушной железы устанавливается на основании выделения из раны слюны через некоторый срок после травмы.
В свежих случаях повреждения околоушной железы, главным образом при резаной или рубленой ране, возможно послойное зашивание ее путем наложения погружных швов на железу, фасцию и кожу. При имеющихся же воспалительных явлениях, ранах с большой зоной повреждения применяют обычные методы лечения инфицированных ран.
При наличии ран околоушной железы и щечной области, проникающих в полость рта, для предотвращения образования слюнного свища целесообразно обеспечить отток раневого отделяемого и слюны в ротовую полость. Во время Великой Отечественной войны в 57% ранений лица с повреждением околоушной железы формировались стойкие слюнные свищи, для закрытия которых требовалось специальное лечение (Е. Е. Бабицкая), Иногда после ранений образуются слюнные кисты железы или ее протока. При ране, расположенной в области прохождения протока околоушной железы, нужно иметь в виду возможность его повреждения, что устанавливается на основании обнаружения конца протока, истечения слюны из центрального его отдела. В этих случаях с помощью зондирования со стороны рта следует найти в ране периферический отрезок протока, довести его до соприкосновения с концом центрального отрезка и соединить кетгутовыми швами за соседние ткани, т. е. без прокалывания его стенок. В целях обеспечения оттока слюны по протоку и предупреждения рубцевания периферического отдела его проводят две кетгутовые или шелковые нити от центрального конца протока через периферический конец его в полость рта.
Слюнные свищи
Наличие свища определяется по истечению слюны на необычном месте слизистой оболочки или на коже. Обычно различают наружные свищи, при которых слюна выделяется через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренние, при которых слюна выделяется в области слизистой оболочки в полости рта. Различают также свищи паренхимы околоушной железы (свищи периферических разветвлений протока или протоков отдельных долек железы) и свищи слюнного протока полные и неполные. Полные свищи возникают в результате разрыва протока, при этом вся слюна из железы или части ее вытекает через свищевой ход. Неполные свищи образуются при ранении стенки протока, в этом случае сохраняется частичный отток слюны естественным путем, т. е. через выводной проток. Наличие внутреннего (ротового) слюнного свища никаких расстройств не вызывает. При наружных (кожных) свищах больные страдают главным образом вследствие постоянного смачивания кожных покровов, мацерации их, возникновения дерматита. Причиной возникновения слюнных свищей служат, кроме повреждений, гнойные специфические воспаления (сифилис, актиномикоз, туберкулез), новообразования (рак) и др. При свище паренхимы околоушной железы на коже околоушной области, кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха наблюдается небольшое отверстие, из которого выделяется прозрачная, а иногда мутноватая жидкость. В промежутках между приемами пищи выделения секрета не наблюдается или оно бывает ничтожно, во время же приема пищи секрет выделяется каплями и редко небольшой струйкой. Свищ этот обычно имеет короткий ход (за исключением случаев свища) и ведет в ткань железы; выделение секрета незначительное, т. к. отток происходит только из части железы, нередко из одной ее дольки. Это небольшое выделение секрета является одним из характерных дифференциально-диагностических признаков между свищами железы и протока. Соответственно трем отделам протока различают свищи железистой, жевательной и щечной его части. Распознавание трудности не представляет, но необходимо принимать во внимание признаки, отличающие свищ околоушной железы от свища протока. Один из признаков — малое количество вытекающего из свища секрета — упомянут выше. Расположение свищевого отверстия впереди жевательной мышцы позволяет говорить о свище протока (необходимо помнить о свище). Отсутствие выделения секрета из естественного отверстия протока (на слизистой оболочке щеки) дает основание заключить о наличии полного свища протока. Большое значение для уточнения особенностей слюнных свищей (неполный или полный свищ протока, свищ части железы или отдельной ее дольки) имеет рентгенологическое исследование железы и ее протока с применением контрастной массы — сиалография.
Лечение слюнных свищей может быть консервативным и оперативным. При свежих слюнных свищах производят прижигание их термокаутером, диатермокоагуляцию, прижигание кристаллом ляписа, напаянным на тонкий зонд, впрыскивание в свищевой ход нескольких капель раздражающих веществ (йодной настойки,25% раствора хлористого цинка, спирта), накладывают давящую повязку. Эти мероприятия целесообразно сочетать с назначением атропина (за 2 часа до приема пищи) или аэрона, подавляющих секрецию слюны. Также с целью уменьшения слюноотделения ограничивают движения нижней челюсти, назначают жидкую пищу.
Благоприятные результаты были получены также при временном подавлении функции околоушной железы рентгеновыми лучами в дозе 800— 1000 р.
Описано более 60 способов оперативного лечения слюнных свищей. При свищах протока наиболее эффективной операцией является восстановление проходимости его сшиванием освеженных центрального и периферического отрезков, подобно тому как это производится при ранении протока. Для достижения более точного соприкосновения концов протока швы накладывают над тонким зондом, введенным из полости рта через периферический отрезок в центральный. Однако после применения этой методики, требующей высокой техники, положительные исходы наблюдаются далеко не часто. В ряде случаев заслуживают внимания способы пластического восстановления периферического отдела протока путем образования воронкообразного впячивания слизистой оболочки щеки по Брауну, формирования участка протока из слизистой оболочки щеки путем свертывания ее в трубку по Николадони Г. А. Васильев при свищах' железистого и жевательного отделов протока видоизменил способ Николадони и предложил производить пластику периферического отдела его языкообразным лоскутом слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки.
Овально-вытянутым разрезом со стороны кожи иссекают ткани, окружающие свищевой ход, и освобождают из рубцов конец центрального отдела протока. Затем дугообразным разрезом со стороны рта, проведенным через слизистую оболочку щеки и щечную мышцу, образуют языкообразный лоскут шириной около 0,5—0,75 см, а при необходимости формируют длинный лоскут шириной около 1 см. После отделения этого лоскута от подлежащих тканей у основания его (на уровне переднего края жевательной мышцы) делают вертикальный разрез длиной ок. 0,75 см и через него выводят лоскут наружу. Затем конец протока рассекают вдоль на протяжении 3—5 мм. Лоскут слизистой оболочки эпителиальной поверхностью накладывают на проток и подшивают 3—4 швами из тонкого кетгута. От места соединения конца протока с лоскутом по ходу эпителизированной стороны последнего в полость рта проводят узкий из йодоформной марли выпускник или полоску из тонкой (перчаточной) резины. Рану на внутренней поверхности щеки сближают узловатыми швами, не стягивая участок у основания ввернутого лоскута (в окружности выведенного в рот марлевого выпускника или полоски резины). Рану со стороны кожи зашивают послойно наглухо. Выведенный в рот марлевый выпускник (или резиновую полоску) оставляют на срок до 10 дней. За это время на эпителизированной стороне лоскута слизистой оболочки образуется узкий ход, обеспечивающий свободный отток слюны от конца протока в полость рта.
При свищах щечной части протока целесообразно использовать один из способов, при которых конец протока вшивают в отверстие слизистой оболочки. Так, по Лангенбеку, центральный конец протока отпрепаровывают от свища, проделывают отверстие в слизистой оболочке и сюда вшивают проток. Освеженное кожное отверстие зашивают. Оппель еще более упростил эту операцию тем, что не отыскивал центральный конец, а вшивал в слизистую оболочку свищевое отверстие протока. С этой целью делается эллиптический раз-рез кожи вокруг свища, причем свищевое отверстие должно находиться в заднем полюсе эллипса. Затем этот лоскут отпрепа-ровывают от подлежащих тканей до заднего полюса, где находится свищевое отверстие; под лоскутом в косом направлении спереди назад скальпелем прокалывают ткани, кожный лоскут вместе со свищевым ходом проводят в полость рта и здесь подшивают к слизистой оболочке. Кожную рану зашивают.
При свищах самой железы или неполных свищах протока наиболее эффективны способы операции К. Сапожкова и А. А. Лимберга. При способе Сапожкова свищевой ход иссекают до фасции. Затем на 0,5 см выше и ниже кожной раны делают скальпелем два вкола до фасции и вокруг иссеченного свищевого хода, через один вкол в другой, проводят на игле крепкую шелковую нить, которую туго затягивают и обрезают. Таким образом, свищевой ход перевязывают подкожно. Кожные раны зашивают наглухо.
При способе Лимберга иссекают содержащие эпителизированный свищевой ход рубцовые ткани, спаянные с околоушной железой, и производят встречное перемещение треугольных лоскутов с углами боковых разрезов в 30 или в 45°. Перемещением лоскутов достигается выгодное перераспределение тканей: по линии соприкосновения лоскутов располагаются неизмененные клетчатка и кожа. Между краями раны в стороне между швами оставляется временный сток для слюны. Сшитые края срастаются первичным натяжением, и в течение не более 10—12 дней выделение слюны прекращается.
Инородные тела
Инородные тела (щетинки, зерна, осколки огнестрельного снаряда) в некоторых случаях проникают в проток и вызывают в первую очередь явления застоя, затем увеличение железы и появление стреляющих болей — картину слюнной колики. Иногда с присоединением инфекции наступает острое воспаление с переходом на железу и последующим нагноением.
Камни околоушной железы и ее протока железы — довольно редкое явление.
Актиномикоз
Актиномикоз может быть первичным в результате проникновения лучистых грибков в железу по ходу протока, а также вторичным при поражении тканей околоушно-жевательной области и дальнейшем распространении процесса на железу. Первичный актиномикоз характеризуется медленным течением с периодическими обострениями, наличием вначале плотного ограниченного инфильтрата, постепенным распространением процесса на всю железу и прилежащие ткани, периодическими обострениями воспалительных явлений, появлением участков размягчения, множественных абсцессов и свищевых ходов с серозно-гнойным отделяемым, содержащим лучистые грибки. В гнойных выделениях из протока также обнаруживаются грибки. При длительном течении заболевания гибнут значительные участки паренхимы, замещающиеся в последующем рубцовой тканью.
Вторичный актиномикоз околоушной железы в силу наличия обычно диффузного воспалительного процесса в окружающих тканях проявляется менее четко. Иногда поражаются лишь ограниченные участки железы. Обнаружение лучистых грибков в отделяемом из протока подтверждает диагноз актиномикоза железы. Для подтверждения лучистогрибкового поражения железы имеют значение данные сиалографии.
Туберкулез
уберкулез околоушной железы — редкое заболевание, возникает в результате лимфо- и гематогенного метастазирования. Наблюдалось также распространение процесса на железу по протяжению при скрофулодерме околоушно-жевательной области (Г. А. Васильев). Заболевание не имеет характерной клинической картины. Протекает медленно. Постепенно выявляется разлитая или ограниченная плотная припухлость с несколькими или одним участком размягчения и последующим абсцедированием. Иногда отмечаются невральгические боли и парез лицевого нерва. В отдельных случаях в результате присоединения гноеродной инфекции возникают острые воспалительные явления. Для установления диагноза, представляющего значительные затруднения, необходимо исследование пунктата из очагов размягчения и участка пораженных тканей. Лечение. Сифилис встречается реже, чем туберкулез. Во вторичном периоде заболевания быстро развиваются воспалительные явления, появляются уплотнение и припухание железы, сопровождающиеся некоторым ограничением движений нижней челюсти. В отдельных случаях наступает абсцедирование. Все эти явления быстро исчезают при лечении сифилиса. Несколько чаще поражается околоушная железа в третичном периоде сифилиса. Картина заболевания не имеет ничего характерного и может в одних случаях напоминать хронические неспецифический паротит, в других симулировать наличие злокачественного новообразования. В одних случаях в строме железы происходит образование значительного количества гумм небольших размеров; одновременно в паренхиме возникают деструктивные изменения, подобные наблюдающимся при других интерстициальных воспалительных процессах. Несколько реже развиваются одиночные гуммы, постепенно размягчающиеся и вскрывающиеся через кожу. Установление наличия сифилиса дает возможность диагностировать специфический воспалительный процесс околоушной железы.
Редко встречается своеобразное заболевание, проявляющееся симметричным увеличением слюнных и слезных желез, описанное Микуличем.
Кисты
Кисты околоушной железы и протока — редкое явление. Происхождение кист в части случаев можно объяснить пороком эмбрионального развития (включение жаберного эпителия, наличие отшнурованных зачатков слюнного эпителия) (Н. Н. Петров). Чаще они возникают вследствие заращения мелких слюнных протоков и задержки выделения секрета (после травмы). Лечение оперативное, заключающееся в вылущении кисты, иногда с одновременной резекцией участка железистой ткани. Киста протока обычно узнается по валику, прощупываемому по ходу протока; возникает она при облитерации периферических отделов протока в результате ранения и последующего стягивания его рубцами.
Лечение оперативное — образование соустья кисты с полостью рта. В целях предупреждения последующего заращения образованного отверстия следует в полость кисты вворачивать лоскут на ножке из слизистой оболочки кисты и укреплять его в этом положении швами (Г. А. Васильев, 3. Л. Терешина).
Чрезвычайно редко встречаются эхинококковые кисты. Клинически они проявляются припухлостью в области околоушной железы. Для дифференциального диагноза следует производить реакцию Касони. Лечение оперативное.
Опухоли
Соединительнотканные опухоли встречаются нечасто. Довольно редко возникают в области железы ангиомы (не следует смешивать их с более часто возникающими! подкожными ангиомами, расположенными в области околоушной железы). Клинически ангиомы проявляются наличием мягкой припухлости, увеличивающейся и несколько уплотняющейся при физическом напряжении, нагибании. Опухоль развивается постепенно, иногда же периодически отмечается ускорение роста. Также редко наблюдаются лимфангиомы, обычно кавернозные, реже простые и кистевидные. Применяется хирургическое лечение ангиом и лимфангиом, введение в опухоль химических веществ, лучевая терапия.
Липомы, возникающие из междольковой соединительной ткани, очень редки. Вследствие давления растущей опухолью наступает изменение формы железы. Лечение заключается в удалении опухоли.
В единичных случаях наблюдалась неврома околоушной железы, проявлявшаяся в виде ограниченной подвижной опухоли. Лечение оперативное.
Саркомы, круглоклеточные и веретеноклеточные, неоднократно наблюдались в околоушной железе [Н. Б. Петров, Гейнеке]. В начальных периодах развития эта опухоль проявляется иногда в виде более или менее отграниченного узла. В дальнейшем новообразование прорастает в окружающие ткани, появляется ограничение движения нижней челюсти, боли, нередко паралич лицевого нерва. Лечение — лучевая терапия, оперативное вмешательство.
Эпителиальные опухоли. Большинство опухолей околоушной железы имеет эпителиальное происхождение. Однако систематика этих опухолей не окончена до наст, времени; также нет единого мнения о наименовании некоторых типов опухолей, развивающихся в этой области, и возможности их отграничения. Многие авторы (В. Е. Цымбал, В. Н. Демин и др.) относят все многообразные формы эпителиальных новообразований слюнных желез к широкой группе так наз. смешанных опухолей или эпителиом. Другие [В. В. Паникаровский, Фут и Фрейзелл, Альбертини и др.],предлагая развернутые классификации, указывают на определенные микроскопические критерии, позволяющие дифференцировать опухоли слюнных желез, имеющие неодинаковое гистологическое строение и разный прогноз.
В связи с трудностью клинического разграничения эпителиальных опухолей околоушной железы часто в дифференциальной диагностике решающее значение имеет микроскопическое исследование опухоли (биопсия, диагностика), способствующее выбору правильного метода лечения, определяющее характер операции, хирургическую тактику, послеоперационное ведение больного и прогноз.
В. В. Паникаройский предложил следующую классификацию эпителиальных опухолей, основанную на их микроскопическом строении: аденома, аденолимфома, так называемая смешанная опухоль, мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома, рак.
Аденомыв чистом виде (тубулярные, альвеолярные, солидно-трабекулярные, аденомы из оксифильных клеток) наблюдаются редко. Обычно они отграничены от окружающих тканей хорошо выраженной фиброзной капсулой и характеризуются доброкачественным клиническим течением.
Аденолимфомы — опухоли из лимфоидной ткани, в которой заложены железисто подобные структуры.
