5,55 ммоль/л

7. Группа крови I(О) Rh+. (16.04.04 г.)

8. Анализ кала на яйца глистов. (16.04.04 г.)

отрицат.

8. ЭКГ (14.04.04)

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 уд. в мин. ЭКГ без патологии.

9. РЭГ

Пульсовое кровенаполнение резко (3 степень) снижена в голенях и левой стопе, умеренно (1 степень) в правой стопе. Тонус поверхностных сосудов D=S. Венозный отток затруднен.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

-                     Жалоб больного на перемежающуюся хромоту, похолодание и постоянную боль тянущего характера в нижних конечностях, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева), наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы, отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки;

-                     Анамнестических данных: наличие болей в течение последних 7 лет в икроножных мышцах при физической нагрузке, постепенное их нарастание (возникновение болей при меньшей физической нагрузке); волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

-                     Данных объективного исследования: умеренного снижения пульсации на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы и резкого ослабления пульсации на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы; положительных проб Гольдфлама, Самюэлса, коленного феномена Панченко, симптома сдавления ногтевого ложа и симптома плантарной ишемии (Оппеля); истончения, цианотичности, сухости, шелушения кожи голеней и стоп; выраженного гиперкератоза; выраженного утолщения и деформации ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушения волосяного покрова кожи стоп и голеней; истончения подкожной жировой клетчатки; умеренной атрофии мышц; (на III стадию облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей указывает наличие в области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы болезненного дефекта кожи размером 1х0,5х0,3 см. с выраженным некрозом и скудным серозно-гнойным отделяемым);

Результатов дополнительных методов исследования: РЭГ – резкого (3 степень) снижения пульсового кровенаполнения в голенях и левой стопе, умеренного (1 степень) в правой стопе, затруднённого венозного оттока.

На основании вышеизложенного, клинический диагноз «Облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы» не подлежит сомнению.

Лечение данного заболевания

Применяют как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение показано в ранних стадиях облитерирующего эндоартериита курсами не менее 2 раз в год. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Реконструктивные операции выполняются редко из-за распространенности заболевания, малого диаметра пораженных сосудов с нередким вовлечением в процесс подкожных вен. Чаще выполняют поясничную или периартериальную симпат-эктомию. Длительная внутриартериальная инфузионная терапия применяется при влажной гангрене с целью перевода ее в сухую гангрену и снижения уровня ампутации. Важное направление лечения – мероприятия, направленные на восстановление или улучшение кровоснабжения пораженных сосудов, которые включают в себя применение лекарственных средств, способствующих развитию коллатералей, предупреждающих спазм пораженных сосудов и тромбообразование.

В лечении нарушений периферического кровообращения при облитерирующем эндоартериите большое значение имеет лечение нарушений функций легких и сердца. Увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места облитерации, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом. Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба.

Схема консервативного лечения может быть представлена так:

·                    сосудорасширяющие препараты миотропного действия (папаверин, но-шпа, галидор, бупатол, вазоластин и др.);

·                    ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин, димеколин, пирилен, тропафен, надолол и др.);

·                    спазмолитики, действующие в области периферических холинореактивных систем (андекалин, спазмолитин и др.);

·                    дезагреганты (реополиглюкин, трентал, курантил, персантин и др.);

·                    активаторы фибринолиза (никотиновая кислота);

·                    капилляропротекторы (доксиум, компламин, пармидин и др.);

·                    тканевые метаболики (витамины B1, В6, В12, витамин Е, аскорбиновая кислота, солкосерил, вазапростан, танакан и др.);

·                    противосклеротические препараты (мисклерон, полиспонин, нродектин, фолиевая кислота и др.);

·                    иммуномодуляторы (гепарин, зимозин, пиран, левамизол и др.).

Большое значение имеет физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, магнитотерапия, бальнеотерапия). Хороший эффект оказывает УФО-крови, плазмаферез. Ультратонотерапия: вначале, в течение 3 – 5 мин. грибовидным электродом воздействуют на здоровую кожу, окружающую очаг поражения на удалении 3–5 см., затем 3–5 мин. непосредственно на очаг, прикрытый стерильной салфеткой. Процедуру проводят в дни перевязки при ощущении слабого или умеренного тепла. Курс лечения 10–15 процедур.

При терапии ран и язв прекрасные результаты дает аэроионотерапия, при этом аэроионы могут вводиться в организм посредством ингаляции, а также путем обработки аэроионным потоком поверхности открытой раны или язвы.

Дневники наблюдения

Эпикриз

___________41 год, поступил во 2ГБ 13 _______________года с жалобами на перемежающуюся хромоту, похолодание и постоянную боль тянущего характера в нижних конечностях, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева) и наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы, незначительный отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки. Кроме того, быструю утомляемость, слабость, бессонницу.

Болен с 1996 года, когда впервые при быстрой ходьбе возникли резкие боли в левой голени, онемение стоп и перемежающаяся хромота. С данными жалобами больной обратился к участковому терапевту по месту жительства. Был направлен на консультацию к хирургу, прошел обследование. Неоднократно лечился в хирургическом стационаре по поводу облитерирующего эндоартериита нижних конечностей. С 1996 года состоит на диспансерном учёте, с 1997 года инвалид 11 группы

При поступлении: общее состояние удовлетворительное; телосложение нормостеническое, нормального питания; кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные; видимые слизистые оболочки розовой окраски, влажные, без патологических изменений; щитовидная железа не пальпируется; в легких дыхание везикулярное, ЧДД – 16 в мин, голосовое дрожание и бронхофония не изменены; тоны сердца ясные, пульс 72 в мин, ритм правильный, АД – 120/80 мм.рт. ст.; язык влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный, не вздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания; желчный пузырь не пальпируется; симптомов раздражения брюшины нет; печень, селезенка не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; мочеиспускание не нарушено; отмечается беспокойный сон, аппетит нормальный, стул регулярный, оформленный, 1 раз в день.

Stаtus localis. Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены. Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп – выраженный гиперкератоз. Пальцы стоп прохладные. В опущенном состоянии конечности пальцы гиперемированы, при горизонтальном положении конечностей они быстро бледнеют. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет. Выражены утолщение и деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.

Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса отрицательный.

В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы кожа отечна, гиперемирована. Определяется дефект кожи размером 1х0,5х0,3 см. Дно выполнено фибрином, выражен некроз. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пальпация болезненна.

Больной обследован:

1. Общий анализ крови (14.04.04 г.):

Гемоглобин – 103,0г/л;

эритроциты 3,4 *1012 / л;

цветовой показатель 0,8;

лейкоциты – 7,9*109/л;

нейтрофилы:

палочкоядерные – 4%,

сегментоядерные – 70%,

эозинофилы – 7%;

лимфоциты – 13%;

моноциты – 9%;

СОЭ – 18 мм/ч.

2. Обший анализ мочи (14.04.04 г.):

Цвет соломенно-желтый,

количество – 200 мл,

относительная плотность – 1015;

реакция слабо-кислая;

белок – следы;

глюкоза – нет;

лейкоциты – 4–5 в п/з;

эритроциты – единичные в п/з;

цилиндры – нет.

3. Биохимический анализ крови (25.04.04 г.):

Общий белок      69г/л

Мочевина            5,5 ммоль/л

Креатинин                    0,17 ммоль/л

Общий билирубин       10,5 мкмоль/л

АлАТ                            0,31 ммоль/ч*л

АсАТ                                     0,4 ммоль/ч*л

a-амилаза                     14 мкг/ч*л

Щелочная фосфатаза   2,3 нмоль/ч*л

Тимоловая проба                           2

4. Исследование крови на ВИЧ, RW, HBs – отрицат (22.04.04 г.).

5. Коагулограмма (20.04.04 г.)

Тромбиновое время 20**

Протромбиновый индекс 90%

Фибриноген 4,48 г./л

Время рекальцификации 68*

6. Сахар крови (20.04.04 г.)

5,55 ммоль/л

7. Группа крови I(О) Rh+. (16.04.04 г.)

8. Анализ кала на яйца глистов. (16.04.04 г.)

отрицат.

8. ЭКГ (14.04.04)

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 уд. в мин. ЭКГ без патологии.

9. РЭГ

Пульсовое кровенаполнение резко (3 степень) снижена в голенях и левой стопе, умеренно (1 степень) в правой стопе. Тонус поверхностных сосудов D=S. Венозный отток затруднен.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз:

основной: облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени. осложнение: трофическая язва 1-го пальца левой стопы.

Больному показано консервативное лечение. За время пребывания в клинке проведено лечение гепарином, вазапростаном, никотиновой кислотой, спазмалгоном. В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, исчезли жалобы на перемежающуюся хромоту, боль в голенях и стопах, на месте трофической язвы образовалась грануляционная ткань.

При выписке необходимы следующие рекомендации:

·                   умеренные физические нагрузки,

·                   регулярный прием рекомендованных препаратов (никотиновая кислота, папаверин, курантил.)

·                   Дважды в год – плановая госпитализация для проведения обследования и лечения. Наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства.

·                   Санаторно-курортное лечение (г. Кисловодск).

Список использованной литературы

1.    Григорян А.В. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М., «Медицина», 1976, 351 с.

2.    Шалимов А.Л., Дрюк П.В. Хирургия аорты и магистральных сосудов. Киев: Здоровье, 1979.

3.    Лещенко В.М. Облитерирующий эндоартериит: современное состояние проблемы // Международный медицинский журнал, 1999, т. 5, №3, с. 51–55.

4.    Бойко С.Ю. Консервативное лечение облитерирующиго эндоартериита. // Проблемы медицины, 1999, 31–2 (5–6), с. 22–24.

5.    Методичні вказівки для студентів ІІІ курсу по придбанню практичних навиків по клінічному досліду хворого у стаціонарі. ЛДМУ, 1999 р., 20 с.

6.    Большая медицинская энциклопедия.

7.    Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 2000 г.,

Страницы: 1, 2, 3