бина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом
пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до поверхности слизистой и вновь повторяют ее ориентацию и
продвижение к целевому пункту.
8. В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-1,8 мл (1 карпула) анестезирующего раствора, сосредоточив свое внимание на состоянии пациента. 9. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 минут для того, чтобы местноанестезирую-щий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом положении, которое они принимают при открывании рта. Как уже отмечалось, в большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако, по нашему мнению, целесообразно всегда делать дополнительно анестезию щечного нерва перед вмешательством, чтобы не причинять беспокойства пациенту в случае его недостаточной блокады. Таким образом, приведенное выше описание способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанный мануальный прием и дополнительные ориентиры будут, как мы надеемся, способствовать более широкому распространению этого эффективного и безопасного способа обезболивания в нашей стране.
Анестезия подбородочного нерва (Ментальная)
Как самостоятельная методика почти не используется, является дополнительной при хирургических вмешательствах на фронтальном отделе альвеолярного отростка нижней челюсти. Являясь частью нижнелуночкового нерва, подбородочный нерв выходит из кости в середине отрезка между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком на уровне второго премоляра. Различают внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Раньше, когда в стоматологической практике имелись препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночково-го нерва введение иглы в отверстие с последующим ее погружением на несколько миллиметров также считалось необходимым. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать ее по ходу канала. Для более точного определения его направления были проведены тщательные анатомические исследования с учетом половых различий и сторон расположения (Freitas et al., 1976). Было выявлено, что канал направлен назад и вверх, причем под таким углом, при котором внутриротовой способ введения становился неудобным из-за необходимости сильно отводить щеку в сторону, поэтому предпочтение отдавалось внеротовому способу.
В настоящее время высокоэффективные местноанестезирующие препараты позволяют достигать достаточного обезболивания без введения иглы в канал, инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Благодаря этому удается значительно снизить травматичность анестезии, а также использовать внутриротовой способ введения и не придерживаться строго направления ориентации иглы, что упрощает технику. Интересно отметить предложение S.F. Malamed (1997), который рекомендует следующий прием для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви.
Ориентировочная основа действий при проведении ментальной анестезии:
Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром, продвигая иглу на глубину 1-2 см до соприкосновения с костью. На этой глубине выпускают 2-3 мл анестетика, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично - подбородочного канала. Зона анестезии соответствует фронтальному участку тканей нижней челюсти: выключается болевая чувствительность мягких тканей половины нижней губы со стороны инъекции, слизистой оболочки преддверия рта от второго премоляра до первого резца противоположной стороны, а также зубы и кость альвеолярного отростка на стороне анестезии.
* После введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на эту область. Надавливание может осуществляться либо на слизистую - при расположении пальца внутри рта,либо на кожу- при расположении пальца вне ротовой полости. Поддерживая это давление, осуществляют инъекцию местноанестезирующего раствора. В этих условиях вздутие тканей в месте инъекции будет значительно меньше. По мнению S.F. Malamed, при надавливании пальцем раствор будет распространяется внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют в течение еще не менее 2 минут для предотвращения вытекания введенного раствора из отверстия. Еще через 3 минуты развивается анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. Таким образом, с использованием усовершенствования, предложенного S.F. Malamed, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболивания.
Торусальная анестезия по (М.М. Вейсбрему)
Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему одновременно выключает нижнелуночковый, язычный и щечный нервы; практически удобна и оперативна. Слияние костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, автор назвал выступом, или торусом. В рыхлой клетчатке на уровне этого возвышения проходят три указанных нерва, поэтому их анестезия называется торусальной. Зона анестезии аналогична зоне мандибулярной анестезии, наступает быстрее (через 15 минут), однако такой подход осуществим только при широко открытом рте; при ограничении открывания рта этот вариант анестезии нижнелуночкового нерва невыполним. Согласно исследованиям И.И. Левена (1987), раствор анестетика в количестве 1,8 мл при инъекции заполняет крыловидно-челюстное пространство независимо от способа его введения, в связи с чем автор считает, что термин "торусальная анестезия" не обоснован, и фактически такого способа нет. На практике врачи-стоматологи применяют эту методику как анестезию нижнеальвеолярного нерва.
Ориентировочная основа действий при проведении торусальной анестезии:
проводят следующим образом: шприц с иглой длиной 4 см располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол делают в область желобка, расположенного латераль-нее по крыловидно-нижнечелюстной складке, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают 1,7 мл анестетика; 1 мл анестетика выпускают при выведении иглы для анестезирования щечного нерва.
Регионарная (стволовая) анестезия
Анестезия у наружного основания черепа в практической стоматологии называется стволовой, так как обезболивающий раствор вводится в подвисочную ямку, откуда распространяется в крылонебную, и выключает вторую ветвь тройничного нерва; проходя ниже, он воздействует и на третью ветвь тройничного нерва у овального отверстия. При этом наступает обезболивание большой области иннервации, что соответствует понятию регионарной анестезии.
Ориентировочная основа действий при проведении проводниковой анестезии:
Классическим способом по Вайсблату:
Классическим способом анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва является подскуло-крыловидный подход по Вайсблату, который следует выполнять в горизонтальном или полугоризонтальном положении больного. При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают ее через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Кпереди от крыловидного отростка расположена крылонебная ямка, по которой проходит ствол второй ветви тройничного нерва, а кзади от крыловидного отростка находится овальное отверстие, через которое выходит из полости черепа третья ветвь тройничного нерва.
Ориентиром для правильного направления иглы служит наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу находится на середине расстояния от козелка ушной раковины до нижненаружного угла глазницы.
Для проведения анестезии берется 10-граммовый шприц с иглой б см длиной и 5 мм диаметром. После обработки кожи спиртом на середине расстояния по нижнему краю скуловой кости и перпендикулярно к поверхности производят вкол иглы, продвигая ее перед подачей раствора вглубь до упора в кость, что соответствует наружной пластинке крыловидного отростка. Отметив глубину иглы, ее выводят до подкожной клетчатки и отклонив кпереди на 20-25 градусов вновь вводят на то же расстояние, достигая входа в крылонеб-ную ямку, куда медленно выпускают из шприца 8-10 мл анестетика, пропитывая ткани. Этим достигается обезболивание второй ветви тройничного нерва.
Подобным же образом поступают при анестезии третьей ветви тройничного нерва, только иглу под таким углом направляют кзади. Зона обезболивания охватывает выключение болевой чувствительности половины нижней челюсти, половины языка, щечного нерва, ушно-височного и двигательных ветвей тройничного нерва.
Для устранения воспалительного сведения нижней челюсти (тризма) применяют анестезию по Берше, которая блокирует двигательные волокна тройничного нерва.
Способ по П.М. Егорову:
Вкол иглы производится перпендикулярно кожной поверхности под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха с продвижением ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см вглубь до кости, отклонив шприц книзу, а иглу кверху на 15 градусов от плоскости лица. Глубина инъекции не должна превышать 3-4 см. Раствор анестетика в количестве 5 мл вводится медленно, анестезия наступает через 10 минут. Эффект обезболивания контролируется безболезненностью открывания рта.
С целью пролонгирования эффекта местной анестезии при операциях на челюстно-лицевой области целесообразно использовать метод продленной проводниковой блокады (ППБ) второй и третьей ветвей тройничного нерва (Столяренко, 1987). Суть его заключается в том, что в область крылонебной ямки внеротовым доступом вводится эпиду-ральный катетер, через который фракционно или постоянно с помощью перфузора подают местный анестетик. Для этого пациента укладывают на спину, голова повернута в сторону, противоположную инъекции. Кожу в месте введения иглы обрабатывают 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата и спиртом. Ориентирами являются мыщелковый и венечный отростки нижней челюсти, скуловая дуга и козелок уха. Пальпаторно определяют область нижнечелюстной вырезки под скуловой дугой и выполняют блокаду по методу М.Д. Дубова (1969), используя 10-граммовый шприц и иглу для спинномозговой пункции. Насыщая ткани по ходу продвижения иглы анестетиком - 2% раствором лидокаина или тримекаина, доходят до упора в кость, соблюдая перпендикулярность вкола и введения иглы по отношению к сагиттальной плоскости головы. Это соответствует латеральной пластинке основной кости и входу в крылонебную ямку. Медленно вводят оставшийся анестетик в количестве 5 мл 2% раствора. Убедившись в эффективности анестезии по клиническим признакам, через просвет иглы пропускают катетер, также до упора; проводят аспирационную пробу, иглу извлекают, а катетер фиксируют на коже щеки. Анестезию поддерживают фракционным введением через катетер местного анестетика в количестве 5 мл 2% раствора без вазоконстриктора.
Общие осложнения при местном обезболивании
Обморок - кратковременная потеря сознания. Побледнение кожных покровов, слабость. Зрачки - расширены. Пульс - слабый. А/Д -низкое. Дыхание - поверхностное, редкое.
Причина: Острая аноксия головного мозга. Часто - у лиц с неустойчивой психикой.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
