Реферат
На тему: Неспецифический язвенный колит. Рак толстой кишки. Острый гепатит
2009
1. Неспецифический язвенный колит (Colitis ulcerosa non specifica)
Неспецифический язвенный колит — это хронический воспалительный процесс, сопровождающийся развитием геморрагии, образованием язв в толстой кишке, в частности в прямой.
Этиология и патогенез. Этиология не известна. Существует мнение об инфекционном происхождении заболевания. Более обосновано предположение о том, что язвенный колит относится к группе диффузных болезней соединительной ткани. Большая роль в развитии заболевания, несомненно, принадлежит аллергии, в том числе и аутоиммунной агрессии. По-видимому, в патогенезе заболевания имеют значение нервный и эндокринный факторы, в том числе нарушения функции коркового вещества надпочечников. Наконец, определенную роль играет пищевая, главным образом белковая и витаминная, недостаточность, в особенности витаминов группы В. Чаще страдают лица 20—40 лет.
Πатоморфология. Наблюдается глубокий инфильтративный воспалительный процесс с некротически-язвенными изменениями толстой кишки, чаще дистальных ее отделов. Развивающиеся грануляции нередко придают поверхности слизистой оболочки полипозный характер. Патогномонично для заболевания наличие большого количества язв, многие из которых значительных размеров и проникают в глубокие слои стенки кишки, иногда приводя к ее перфорации. Как правило, отмечаются кровотечения из язв, иногда значительные. В интрамуральных нервных ганглиях обнаруживаются тяжелые дистрофические изменения.
Клиника. В первую очередь наблюдаются кровотечения, чаще связанные с дефекацией, часто жидкий стул, лихорадка, боль по ходу толстой кишки, нарастающая анемия и исхудание.
По характеру течения различают острую и хроническую формы язвенного колита.
Для острой формы характерно бурное развертывание клинической картины, особенно на фоне кишечного кровотечения и лихорадки. Острая молниеносная форма, сопровождающаяся высокой лихорадкой, тахикардией, болью в животе и кровавым поносом (алая кровь), обычно в короткое время заканчивается смертью. Подобные формы встречаются сравнительно редко.
Хроническую форму подразделяют на хроническую рецидивирующую и хроническую непрерывную (С. М. Рысс и др.), которые могут протекать с тотальным (сравнительно редко) и сегментарным поражением толстой кишки. Последняя форма по аналогии с обычным сегментарным колитом разделяется на левосторонний (чаще) неспецифический язвенный колит, правосторонний (реже) и поперечный (сигмоидит, тифлит и трансверзит).
Основными симптомами неспецифического язвенного колита являются ректальные кровотечения, обычно связанные с дефекацией, реже самостоятельные. При правостороннем и поперечном регионарном язвенном колите кровь и слизь перемешаны с калом, при левостороннем нисходящем — располагаются на поверхности кала; кроме того, кровь нередко выделяется и к концу дефекации. Часто наблюдается понос—вначале стул 1—3 раза в сутки, но может быть чаще. Иногда стул оформлен и даже временно возможен запор. Однако в дальнейшем запор, как правило, сменяется поносом, частота стула нарастает (в тяжелых случаях до 6—10 раз в сутки и более). Иногда бывают ложные позывы с выделением небольшого количества слизи, гноя и крови со зловонным запахом. Отмечается боль по ходу толстой кишки, нередко усиливающаяся перед дефекацией (часто заканчиваясь императивным позывом) и обычно затихающая после нее. Во время обострения обычно наблюдается лихорадка, в тяжелых случаях до 38—39° С и выше, иногда с ознобом.
Больные нередко бледны, в особенности при выраженных ректальных кровопотерях. Как правило, отмечается тахикардия, приглушенность тонов сердца и снижение артериального давления.
Язык сухой, обложенный. Живот внешне обычно не изменен; при поверхностной пальпации определяется разлитая болезненность в нижней его половине, при глубокой — уплотнение (часто неравномерное) преимущественно левой половины толстой кишки: нисходящей, сигмовидной, а в отдельных случаях — поперечной ободочной.
Весьма показательны результаты ректороманоскопии (отек, разрыхленность слизистой оболочки, выраженная кровоточивость, язвы, псевдополипы и др.). Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование, в особенности ирригоскопия (ригидность кишки, исчезновение гаустраций, наличие язв и полипов) (рис. 32).
Течение неспецифического язвенного колита сопровождается частым поражением печени и других органов пищеварительной системы, а также рядом изменений кожи: узловатой эритемой, язвами на голенях, реже участками некроза кожи и т. д. Течение неспецифического язвенного колита, осложненного частыми кровотечениями, малокровием и истощением, тяжелое. Смертность в среднем составляет 10—20 %.
Лечение следует проводить по принципам лечения при хроническом колите. Оно должно быть основано на учете периода и формы заболевания, а также особенностей клинического течения. Комплекс лечебных мероприятий должен предусматривать применение средств, направленных на повышение защитных сил организма, устранение интоксикации, способствующих регенерации слизистой оболочки кишок, десенсибилизирующих средств, а также витаминотерапию, переливание крови и кровезаменителей, гормонотерапию и др.
В остром периоде заболевания назначают диету № 4а, при затихании острых явлений — диету № 5а, № 5. В период реконвалесценции можно назначить общую диету; однако при этом следует избегать пищевых продуктов, содержащих большое количество клетчатки. Широко применяют дробные переливания крови и кровезаменителей (капельным методом) по 200—250 мл 2 раза в неделю в течение 6—12 недель. Кортикостероиды назначают начиная с суточных доз преднизолона (25—35 мг), кортизона (50—200 мг), гидрокортизона (75— 125 мг). По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно снижают. Продолжительность курса лечения 1—3 месяца. Эффективно назначение гидрокортизона (125— 250 мг) в микроклизмах 20—30 раз.
Во многих случаях необходимо применять антибиотики, сульфаниламидные препараты, энтеросептол (в целях борьбы со вторичной инфекцией). При всех методах лечения назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В; нередко эффективны противогистаминные средства. Препаратами, хорошо сочетающими антибактериальное и десенсибилизирующее действие, являются салазосульфапиридин (сульфасалазин, салазопирин), салазодиметоксин; их назначают по 4—6 г в сутки после еды в течение 2—3 месяцев с постепенным снижением дозы до 2 г в сутки. Положительный эффект при этом отмечается у 78 % больных. Салазо-сульфапиридин можно применять для ректального введения в виде суппозиториев (1 г) ив микроклизмах (1 — 2 г на 30 мл кипяченой воды). Предложено введение салазопиридазина в виде 5 % суспензии per rectum (30— 40 мл), а также внутрь (1,5—2 г). Сульфаниламидные препараты являются единственным средством, которое можно с успехом применять в течение продолжительного времени.
Назначают также колибактерин (2 дозы 4 раза в день в течение 1 — 2 месяцев).
Полезны лечебные клизмы из 0,5 % раствора танина, антипирина, реопирина, бальзама Шостаковского поровну с вазелиновым маслом, йодинола, кромолина-натрия (интала), настоя цветков ромашки и др.
При неэффективности консервативного лечения в течение 2—4 недель при острых формах болезни и в течение 2—3 лет и более при тяжелых хронических показано оперативное лечение (В. К. Гусак).
Все лица, перенесшие острый или обострение хронического неспецифического язвенного колита, должны находиться на диспансерном учете. По показаниям им необходимо проводить курс противорецидивного лечения в стационаре.
2. Рак толстой кишки (Carcinoma intestini crassi)
Рак толстой кишки встречается наиболее часто среди всех злокачественных новообразований кишок. На локализацию рака в прямой кишке приходится 70—80 % случаев рака толстой кишки.
Клиника. Общим симптомом рака толстой кишки является прежде всего кишечный дискомфорт (снижение, часто избирательное, аппетита, отрыжка, иногда с неприятным запахом, чувство распирания, тяжести, а в дальнейшем боль в животе, чередование запора с поносом). Затем снижается общий тонус и работоспособность, отмечается исхудание, анемия, появляется или усиливается боль в животе, в кале появляется кровь. В некоторых случаях может развиться синдром подострой и острой непроходимости кишок.
При обследовании обнаруживают бледно-грязноватый оттенок кожи и видимых слизистых оболочек, исхудание, вплоть до кахексии. В большинстве случаев в одном из отделов толстой кишки пальпируется опухоль (поздний симптом).
В кале при локализации рака в дистальных отделах кишки часто определяются кровь и слизь. Микроскопически при распадающихся опухолях в исключительно редких случаях обнаруживаются отдельные раковые клетки.
Существенное значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование, в особенности метод ирригоскопии, а при раке сигмовидной и прямой кишок — ректороманоскопия.
Некоторые клинические особенности и характер дальнейшего течения рака толстой кишки связаны с локализацией опухоли.
Рак толстой кишки правосторонней локализации характеризуется болевым синдромом без выраженного нарушения продвижения содержимого, кишки. Довольно рано появляется синдром кишечного дискомфорта. Вначале это чувство тяжести, распирание и урчание в кишках через 3— 5 ч после еды. В дальнейшем присоединяются метеоризм, отрыжка, тошнота, а затем и выраженная боль справа и в пупочной области. Относительно рано нарастает слабость, развивается анемия без видимой кишечной кровопотери. Нередко отмечается повышение температуры тела, иногда с ознобом. Для рака слепой кишки со склонностью к изъязвлению характерны признаки общей интоксикации. В 25 % случаев отмечается наклонность к запору, в то время как жидкий стул с примесью крови встречается относительно редко (главным образом, при раке поперечной ободочной кишки).
Примерно в трети случаев удается прощупать опухоль "в виде глыбы различной величины, плотной консистенции, обыкновенно не особенно чувствительной, по своему очертанию не напоминающей ни одного органа" (В. П. Образцов). При локализации опухоли в правом и левом изгибе толстой кишки, как и в области восходящей и нисходящей ободочной кишки, опухоль обычно труднодоступна для пальпации. Опухоль поперечной ободочной кишки в большинстве случаев пальпируется. Вначале она подвижна, смещается при пальпации вместе с кишкой.
В крови обычно рано отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, а при распаде опухоли — умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Рак толстой кишки левосторонней локализации характеризуется продолжительным малосимптомным течением с меньшей выраженностью болевого синдрома, хотя последний в ряде случаев может быть интенсивным. Более часто и резко выражено нарушение проходимости кишки, вплоть до развития частичной или полной непроходимости, вызывающей необходимость срочного хирургического вмешательства. Примерно з половине случаев отмечается запор, нередко запор сменяется поносом.
Более чем у четверти больных констатируется наличие крови в кале (на поверхности испражнений). Нередко, в отличие от геморроя, кровь выделяется до отхождения кала, иногда и вне дефекации в виде "плевков" кровянистой слизи, что особенно часто бывает при ректосигмоидальной локализации рака. Сравнительно поздно начинается исхудание и значительно реже или позже, чем при правосторонней локализации рака, развивается общая интоксикация и появляется лихорадка.
При локализации в сигмовидной кишке опухоль прощупывается относительно часто, в нисходящей — реже и в левом изгибе ободочной кишки — очень редко. Прощупывание бугристости в сигмовидной кишке возможно при наличии в ней каловых камней, и потому в сомнительных случаях повторную пальпацию следует проводить после очистительной клизмы. При раке прямой кишки очень характерно нарушение дефекации (запор, боль, ложные позывы). Кал часто выделяется маленькими "орешками" ("овечий кал") и в виде тонкой ленты (лентообразный кал). На его поверхности обычно видна кровь, нередко слизь и гной. В ряде случаев отмечается чередование поноса и запора, а также "запорный понос".
Страницы: 1, 2
