Достатня ефективність замісної терапії ФП IV покоління доведена навіть у хворих на неоперабельний рак голівки ПЗ з обтурацією вірсунгової протоки і тяжкою панкреатичною недостатністю.

Останніми роками в літературі з’явилися дані щодо більш ефективного впливу ФП на ЗСН ПЗ шляхом збільшення активності ліпази. Проте збільшення активності ліпази (основного ферменту, який забезпечує ефективність замісної терапії) в таблетованих ФП не має сенсу, оскільки ліпаза не може реалізувати повною мірою свою активність через асинхронізм таблетки і хімусу.

Другий аспект використання ферментних препаратів-купірування больового синдрому і диспепсії (за ранніми показаннями) - пояснюється тим, що ФП, так само як і власні панкреатичні ферменти, руйнують регуляторні білки, які секретують у просвіт ДПК релізинг-пептиди секретину і холецистокініну. Внаслідок цього зменшуються продукція і вивільнення відповідних гормонів, а, отже, за механізмом зворотного зв’язку гальмується секреція ПЗ. Це приводить до зниження тиску в протоках і паренхімі органа, зменшення його ішемії, напруги капсули, а отже, зменшення больового синдрому. Основну роль у механізмі зворотного зв’язку відіграють протеази.

Для гарантії “включення” цього зворотного зв’язку рекомендують застосовувати безоболонкові таблетовані ФП з достатнім вмістом протеаз.

До сучасних ферментних препаратів висувають певні вимоги:

- добра переносимість;

- відсутність суттєвих побічних ефектів;

- оптимальна дія при рН5,0-7,0 (при рН<4 відбувається незворотня інактивація ліпази, рН<3,5 – трипсину, рН<5; - преципітація солей жовчних кислот, що супроводжується порушенням емульгації жирів, зменшенням кількості міцел жовчних і жирних кислот й зниженням їх всмоктування);

- достатня концентрація ферментів для забезпечення адекватного травлення;

- стійкість до дії соляної кислоти і пепсину.

Залежно від свого складу ФП можна поділити на декілька груп:

1) екстракти слизової оболонки шлунка, основною діючою речовиною яких є пепсин (абомін, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин);

2) пептичні ензими, які представлені амілазою, ліпазою і трипсином (креон, панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пангрол, проліпаза, панкурмен, неонпампур);

3) ферменти, які містять у своєму складі, крім панкреатину, компоненти жовчі, геміцелюлозу (дигестал, кадистал, фестал, котазим-форте, мензим, панстал, рустал, ензистал);

4) комбіновані ферменти:

§        комбіцин – комбінація панкреатину і екстракту рисового грибка;

§        панзинорм-форте – комбінація ліпази, амілази, трипсину, хімотрипсину і холевої кислоти, гідрохлориду амінокислот;

§        панкреофлат – комбінація панкреатину і диметикону;

5) ферменти, які містять лактазу (тилактаза, лактраза)

Склад найбільш поширених ФП відображений у таблиці 5. Всі наведені препарати містять ферменти ПЗ, але не є взаємозамісними. Кожна із груп має чіткі показання та протипоказання до призначення. Недотримання показань і правил прийняття ФП може призвести до небажаних побічних реакцій.

Таблиця 5 - Порівняльний склад ферментних препаратів

Перша група ФП спрямована, в першу чергу, на компенсацію порушення діяльності шлунка. Пепсин, катепсин, пептидази, які входять до їх складу, розщеплюють практично всі природні білки. Показані переважно при гіпоацидних гастритах. Протипоказані при захворюваннях, які пов’язані з підвищеним кислотоутворенням: виразковій хворобі, гастритах, асоційованих із Helicobacter pylori (вивільненням гістаміну під їх впливом супроводжується антагоністичною дією з препаратами, які входять до складу стандартної схеми лікування цих захворювань).

Найбільш універсальними препаратами для нормалізації травлення в травному тракті при будь-якому розладі є препарати другої групи, які містять панкреатин (креон, панкреатин, мезим-форте 3 500, мезим-форте 10 000, пангрол 20 000), до складу якого входять протеази, амілаза, ліпаза. Вони ефективні як замісна терапія для корекції екскреторної недостатності ПЗ.

Для збереження активності таблетованих ферментів у шлунку їх слід вживати одночасно з антацидами, антисекреторними засобами. Таблетовані ФП проявляють активність вже в початкових відділах ДПК і руйнують релізинг-пептиди. Зворотний звязок, крім вищенаведеного, виникає також із хемосенсорів тих самих відділів ДПК (М-холінергічний, b-адренергічний, пептидергічний механізми). Якщо у пацієнта виражена ЗСН ПЗ зі зниженням продукції бікарбонатів, відбувається закислення дуоденального вмісту. При цьому двооболонкові (креон) ФП, які відкриваються при рН>5,5, можуть оголити ферменти в нижніх відділах ДПК і верхніх відділах порожньої кишки. У таких умовах ферменти і релізинг-пептиди будуть роз’єднані, і механізм зворотного зв’язку не спрацює. Безоболонкові (мезим) ФП в цьому плані вважають надійнішими – вони обов’язково “спрацюють” в початкових відділах ДПК. Але у разі тяжкої зовнішньосекреторної недостатності ПЗ з піком концентрації бікарбонатів < 50 ммоль/л протеази не пригнічують панкреатичну секрецію і больовий синдром не купірується.

В дослідженнях (рівень В) було показано, що аналгетичний ефект безоболонкових ФП реалізується переважно відносно постійного , а не рецидивного болю у пацієнтів без розширення проток ПЗ і за відсутності стеатореї з легкою або середньотяжкою панкреатичною недостатністю. Менш ефективним було лікування при алкогольній етіології захворювання.

При вираженій ЗСН ПЗ більш ефективними є двооболонкові мікросферичні препарати (рівень дослідження В). Причому хворі самі регулювали дозу препарату, обираючи таку, що сприяла зменшенню інтенсивності болю. Виявилося, що достатньо 1-2 капсул креону 10 000 або 1 капсули креону 25 000 (за необхідності можливо застосовувати і більшу разову дозу – 2-3 капсули). Креон є “золотим стандартом” ФП для замісної терапії.

Слід врахувати, що при ЗСН ПЗ достатньо легко приєднуються вторинний ентерит, синдром надмірного бактерійного росту. Внаслідок цього до панкреатичного болю приєднується переймоподібний біль у мезогастрії, типовий для ентериту, та дистензійний біль, пов’язаний з метеоризмом і розтягуванням стінки кишки. У разі призначення мінімікросферичних ФП цей ентеропанкреатичний синдром зникає. Нормалізується склад кишкової флори, зменшується час кишкового транзиту і нормалізується моторика кишки. Крім цього, доведено, що креон більшою мірою гальмує секрецію трипсину (що є досить важливим для купірування больового синдрому) і меншою мірою – секрецію амілази й ліпази. Недостатнє пригнічення ліпази забезпечує легше її відновлення після закінчення терапії, менше звикання до креону при замісній терапії.

При тривалому прийнятті значних доз (більше 50 000 ОД на 1 кг ваги тіла за добу) ФП можуть сприяти розвитку фіброзу термінального відрізка клубової і правих відділів ободової кишок. Креону не властива така побічна дія, він не викликає розвитку стриктур товстої кишки і будь-якого порушення функції нижніх відділів травлення. Крім цього, мікрогранули, які вкриті спеціальною оболонкою, дозволяють досить легко підбирати дозу дітям різного віку, якщо вміст попередньо висипати на папір в клітинку. Режим дозування і правила прийому креону подані в таблиці 6.

Таблиця 6 - Схема дозування препарату креон 10 000 (за J.M.Waltars, J.M.Littiewood, 1996)

Страницы: 1, 2, 3, 4