Вінницький Національний медичний університет ім.. М.І. Пирогова
Кафедра травматології, ортопедії та ХЕС
Історія хвороби
Клінічний діагноз;
Основний - Закритий міжвиростковий У-подібний перелом правої плечової кістки зі зміщенням відломків по ширині
Ускладнення-немає
Супутні захворювання- Гіпертонічна хвороба II ст., Гіпертензивне серце, ФК II
Початок курації -19. 11. 10
Кінець курації-26. 11. 10 Куратор
Ст. V курсу 7а групи
Карпенко Вікторія Миколаївна
1. Паспортна частина
1.1. ПІБ.
1.2. Вік 62 р.
1.3. Пенсіонер
1.4. Адреса Хмельницька обл., Бережнянський район., с. Степівка.,
вул. Леніна, буд № 1.
1.5. Діагноз закладу, який направив хворого :
Міжвиростковий перелом правої плечової кістки
1.6. Діагноз, я кий встановлено при поступленні в клініку :
1.7. Клінічний діагноз :
Основний –Закритий міжвиростковий У-подібний перелом правої плечової кістки зі зміщенням відломків по ширині
Ускладнення- немає
Супутні захворювання – Гіпертонічна хвороба II ст., Гіпертензивне серце, ФК II
1.8. Дата поступлення : 17. 11. 10. по самозверненню
1.10. Дата виписки : 7. 12. 10
1.11 Наслідок - одужання
Скарги хворого:
-при поступленні –
Хворий скаржився на різку біль в ділянці перелому при пальпації і при пасивних рухах. Активні рухи були не можливі, а при пасивних-хворий вказував патологічну рухливість в бокових направленнях. Відмічав що ліктьовий суглоб деформований-різко збільшений в об’ємі, крововилив в ділянці ліктьового суглобу і зміщення уламків.
-на час курації – хворому зроблена скелетне ви тяжіння, скарг не пред’являє.
Anamnesis morbi
Зі слів хворого травму отримав 18. 10. 10., коли порався по господарству (зрізав дерево на подвір’ї ), при падінні з драбини на задню поверхню правого ліктя при зігнутому передпліччі, при цьому свідомість не втратив. Першу допомогу надала швидка допомога одразу на місці події: холод на місце травми, провели імобілізацію ушкодженої кінцівки транспортною шиною, ввели Новокаїн 0, 5 % 2 мл.
Через 1 год. 30 хв., хворого доставили в Бережнянську центральну районну лікарню. При огляді встановлено –деформацію ліктьового суглобу-набряк, гематома, зміщення уламків. Болючість при пальпації, різко обмежені рухи в ліктьовому суглобі. Зробили рентгенографію в 2-ох проекціях. Був поставлений попередній діагноз : міжвиростковий перелом лівої плечової кістки.
Пацієнту зробили імобілізацію гіпсовою пов’язкою від голівок п'ясних кісток до здорової лопатки і направили в Вінницький медичний центр реабілітації інвалідів для стаціонарного лікування.
Anamnesis vitae
Заремба Фокій Юхимович 1948 р. н. народився в Хмельницькій області, Бережнянському районі, с. Степівка, де і зараз проживає.
В дитинстві в фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав, дитячими хворобами не хворів.
Травм за життя не було.
У 1998 році було виконано оперативне лікування перфоративної виразки 12-палої кишки.
Спадковий анамнез обтяжений по серцево-судинній патології, у матері була гіпертонічна хвороба.
Вроджені і спадкові захворювання кісткової системи заперечує. Захворювань опорно-рухового апарату у родичів не відмічає.
Хворобою Боткіна, туберкульозом, венеричними захворюваннями не хворів.
Алергологічний, епідеміологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички (паління, вживання алкоголю ) заперечує.
2. Об’єктивне обстеження хворого
Загальний огляд :
Загальний стан хворого –задовільний, свідомість ясна, поведінка пацієнта адекватна, положення в ліжку активне.
Ріст-179см.
Особливості будови тіла-пропорціональне, без особливостей.
Осанка-пряма.
Хода-рівна.
Шкіра - блідого кольору, нормальної вологості, тепла на дотик, еластичність знижена, тургор знижений;пролежнів, висипів, розчухів, крововиливів немає, наявний післяопераційний рубець по білій лінії живота.
При огляді видимих слизових –колір блідо –рожевий, крововиливів, виразок, кірочок немає.
Підшкірна жирова клітковина - виражена помірно і рівномірно. Товщина її на рівні пупка з обох сторін - 1,5см.
Лімфатичні вузли - пальпуються латерально-шийні, підщелепні - поодинокі, розміром 0, 3-0, 5 см, нещільні, безболючі, рухомі, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами. Шкіра над ними не змінена.
М’язова система розвинута задовільно, тонус м’язів ослаблений в правій кінцівці за рахунок довготривалої нерухомості, активні і пасивні рухи обмежені. викривлень, деформацій верхніх і нижніх кінцівок немає, кістки при натискуванні не болючі.
В суглобах деформації, крепітації при пальпації і рухах немає.
Обстеження по органах дихання
Огляд: Грудна клітка нормостенічна, конічна, симетрична, без видимих деформацій. Над- і підключичні ямки виражені помірно. Ребра направлені косо. Эпигастральный кут приблизно 90о. Обидві половини грудної клітки рівномірно приймають участь в акті дихання. Дихання ритмічне, змішаного типу з переважанням черевного, средньої глибини. Кількість дихальних рухів в 1хв – 20.
Пальпація
При пальпації грудна клітка неболюча, резистента. Голосове тремтіння на симетричних ділянках одинакове, проводиться з одинаковой силою.
Перкусія
Порівняльна: перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки – ясний легеневий.
Топографічна:
Верхня межа легень.
1) спереду:
а) справа -- више ключиці на 4см.
б) зліва -- 4см. над ключицей.
2) ззаду --на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга:
- зліва -- 6см.
- справа -- 5см.
Нижні межі легень.
Права легеня Лева легеня
L. sternalis V ребро --
L. parasternalis верхній край --
VІ ребра --
L. medioclavicularis VI міжребер‘я --
L. axillaris anter. VII ребро VII ребро
L. axillaris med. VIII ребро VIII ребро
L. axillaris poster. IX ребро IX ребро
L. scapularis X ребро X ребро
L. paravertebralis остистий відросток XI грудного хребця
Рухливість легеневого края по l. axillaris media
Лівої легені:
на вдосі - 3см.
на видосі - 3см.
сумарна - 6см.
Правої легені:
на видосі -3см.
сумарна - 6см
Аускультація
При аускультації вислуховується везикулярне дихання на симетричних ділянках. Додаткових дихальних шумів немає. Бронхофонія одинакова з обох сторін в симетричних ділянках на поверхні грудної клітки
Обстеження по серцево-судинній системі
Огляд: пульсації в другому міжребер`ї, під мечевидним відростком та на верхівці серця не спостерігаєься, грудна клітка в діянці серця не деформована.
При пальпації верхівий поштовх визначається в V межребер`ї, на 3, 5см вліво від l. medioclavicularis sinistra. Поштовх розлитий, високий, резистентний. Систолічне и диастолічне тримтіння, симптом "котячого муркотіння" біля верхівки сердця, над аортою відсутні.
Відносної
Абсолютної
Права
На 1см вправо від l. sternalis dextra
L. sternalis dextra
Верхня
Друге міжребребер‘я
Третє міжребер‘я
Ліва
На 3, 5см вліво від l. medioclavicularis sinistra
На 2, 5см вліво від l. medioclavicularis sinistra
При аускультації - тони серця ослаблені, відмічається акцент другого тона над аортою. Вислуховується систолічний шум над верхівкою. Систолічний шум над сонними, підключичними, плечовими і стегновими артеріями не вислуховується.
ЧСС - 82 удара за хвилину; пульс однаковий на обох руках, правильний, задовільного наповнення та величини, дефіцит пульсу не спостерігається.
АТ – 160/90 мм рт ст.
Обстеження органів травлення
Огляд живота
Живіт правильної округлої форми, симетричний, передня черевна стінка рівномірно приймає участь в акті дихання. Розширених вен на передній черевній стінці – немає, видима перистальтика шлунка та кишечника відсутня.
Поверхнева пальпація :
При поверхневій пальпації живіт мягкий, безболючий; напруження відсутнє.
При проведенні глибокої методичної ковзної пальпації по Образцову, Стражеско патологічних змін не виявлено.
Жовчний міхур - не пальпується.
Печінка – гладка, еластична, безболюча, з заокругленим краєм, без дефектів пальпується у таких межах:
L. parasternalis sinistra точка перетину із лівою реберною дугою у проекції сьомого реберного хряща
L. mediana anterior на 4см нище мечеподібного відростка
L. parasternalis dextra на 5см нище правої реберної дуги
L. mediaclavicularis dextra на 2см нище правої реберної дуги
l. axillaris anterior dextra по правій реберній дузі.
При перкусії визначається тимпанічний звук. Рідини у черевній порожнині немає.
Обстеження сечо-видільної системи
Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Обстеження ендокринної системи
Щитовидна залоза не палькується.
Патологічних симптомів з боку ендокринних рганів не відмічалося.
Обстеження нервової системи
Свідомість ясна, хворий орієнтований в часі, в просторі та у власній особистості. Сон не порушений. Сухожильні та періостальні рефлекси однакові з обох стор, збережені. Патологічних рефлексів немає. Чутливість не порушена, парестезій немає.
Status lokalis
Під час огляду місця перелому зі зміщенням відламків плечової кістки видно значну припухлість і деформацію суглобу, крововиливи в підшкірну клітковину, напівзігнуте в лікті вимушене положення кінцівки.
При пальпації виявляється різкий біль, патологічну бокову рухомість у лікті і чітку крепітацію відламків. Трикутник Гюнтера порушений, визначаються гемартроз і набряк усіх тканин.
М’язова сила по 5-бальній шкалі 1-скорочення м’язів, руху немає.
При вимірюванні довжини кінцівки-визначається абсолютне вкорочення.
При вимірюванні об’єму рухів-активних рухів немає, а при пасивних-патологічна рухливість в бокових направленнях.
3. Попередній діагноз
На основі скарг хворого на різку біль в ділянці перелому при пальпації і при пасивних рухах. Активні рухи були не можливі, а при пасивних патологічна рухливість в бокових направленнях. ліктьовий суглоб деформований-різко збільшений в об’ємі, крововилив в ділянці ліктьового суглобу і зміщення уламків.
Страницы: 1, 2
