Реферат
на тему:
«Методы исследования почек при беременности»
1. Общий анализ мочи
Важнейшее значение имеет исследование мочи. Здоровая женщина за сутки выделяет 1200 мл мочи, причем в дневные часы –15–80% суточного количества мочи. Никтурия (преобладание ночного диуреза) может быть признаком заболевания почек, в частности хронической почечной недостаточности. Появляется никтурия и при декомпенсации кровообращения. В начале беременности диурез может быть увеличен до 1300–1400 мл в связи с возрастанием клубочковой фильтрации, а к концу беременности он уменьшается до 1100 мл. При измерении диуреза следует учитывать не только количество выпитой жидкости, но и потребление воды с пищей. Кроме того, определенное количество воды в организме образуется в результате окисления органических составных частей пищи. Выделение воды происходит не только почками, но и кишечником, кожей, легкими.
Поскольку измерения количества выпитой жидкости и величина диуреза не всегда дают правильное представление о водном балансе организма, целесообразно часто (лучше ежедневно) взвешивать женщину, особенно при подозрении на задержку жидкости в организме.
Для качественного анализа пользуются первой утренней мочой, собранной после тщательного туалета наружных половых органов. Исследуют среднюю порцию мочи. Правильно собранная средняя порция мочи позволяет отказаться от катетеризации мочевого пузыря даже для бактериологического исследования мочи. Многочисленными исследованиями показано, что у женщин, которым производилась катетеризация мочевого пузыря с целью взятия мочи на анализ, гораздо чаще развивается инфекция мочевыводящих путей.
Относительная плотность мочи зависит от потребление жидкости и величины диуреза: чем больше выделено мочи, тем ниже ее относительная плотность, и наоборот. Относительная плотность утренней порции мочи здорового человека колеблется от 1,015 до 1,026. О характере этого показателя удобнее всего судить, используя пробу Зимницкого. Для этого мочу собирают каждые 3 часа.
Проба Фольгарда на концентрацию и разведение менее физиологична. Особенно нежелателен метод разведения у больных с отеками из-за опасности отека мозга при избыточном введении жидкости. Правильное представление о максимальной концентрационной способности почек можно получить только после ликвидации отеков. Концентрационную способность почек ограничивает и соблюдаемая в течение длительного времени бессолевая диета. Поэтому для проведения исследования методом концентрации следует за несколько дней до пробы давать по 5 г поваренной соли ежедневно.
Относительная плотность мочи ниже 1,015* (гипостенурия) при малых колебаниях ее (изостенурия) свидетельствует о снижении концентрационной способности почек. Этот показатель повышается, если в моче содержатся белок или сахар. Каждые 3,0 г/л (3,0% 0) белка увеличивают относительную плотность на 0,001, а 1% сахара – на 0,004. Относительная плотность мочи возрастает также при ограничении приема жидкости, нарастании отеков, большой потере жидкости с рвотой, поносом, обильным потоотделением.
Белок в моче здорового человека практически не определяется. Белок, фильтруемый в гломерулах, подвергается в дальнейшем канальцевой реабсорбции. В концентрированной утренней моче может быть не более 0,02 г./л (0,02% о) белка, а в суточном количестве мочи у здоровых беременных менее 0,075 г. белка. Несмотря на значительное увеличение клубочковой фильтрации, во время беременности протеинурия не появляется. Это связано с увеличением канальцевой реабсорбции протеинов или же с устойчивостью гломерул к плазменным белкам. Однако протеинурия может возникнуть у здоровых беременных, как и вне беременности, после физической нагрузки, волнений, длительной пальпации почек. Такая протеинурия обычно невелика и непродолжительна.
Существует мнение, что любое появление белка в моче у здоровых беременных следует рассматривать как патологический синдром. Такое мнение не вполне оправданно. К преходящей протеинурии следует отнести и ортостатическую, возникающую в вертикальном положении тела при отсутствии патологических изменений почек. Чтобы обнаружить ортостатическую протеинурию, производят ортостатическую пробу. Для этого первую порцию мочи собирают в горизонтальном положении женщины, до того как она встанет с постели. Вторую порцию берут, как только женщина встанет с постели после нагрузки. Отсутствие белка в первой и появление его во второй порции свидетельствует об ортостатической природе протеинурии. Лишь у небольшого числа женщин с ортостатической протеинурией в дальнейшем выявляется заболевание почек, поэтому диагностика этого состояния не служит препятствием для благополучного течения беременности и родов.
В поздние сроки нормальной беременности может развиться протеинурия, обусловленная застоем в почках и повышенным давлением в почечных венах. Эта протеинурия обычно незначительна и не сопровождается патологическим осадком мочи и развитием гипертонии. Попытки дифференцировать застойную протеинурию от протеинурии при заболеваниях почек или позднем токсикозе беременных с помощью электрофореза белков мочи практического применения не получили.
Причиной протеинурии при поражении почек является повышенная проницаемость гломерул, в основе которой лежат сосудистые нарушения воспалительного характера или структурная дезорганизация базальной мембраны. Как известно, основные белки мочи происходят из сыворотки крови, однако определенная их часть является результатом секреции почечных канальцев, а также синтеза некоторых белков в почках. При всех заболеваниях почек может появиться протеинурия с колебаниями от десятых долей грамма до 100 г./л (100% о). Пиурия, вызванная воспалительным процессом в нижних мочевых путях, также может быть причиной протеинурии. В этом случае она обычно не превышает 0,165 г./л (0,165%).
Белок с мочой выводится неравномерно в течение суток. В утренней порции мочи его может не быть совсем. Поэтому более надежным показателем, позволяющим судить о динамике протеинурии, является количественное определение белка в моче, собранной за сутки. Выраженная протеинурия (более 2 г белка в сутки) свидетельствует о заболевании почек. Протеинурия может достигать 50 г. белка в сутки. Выделение 4–5 г. белка в сутки представляет опасность для плода.
Следует иметь в виду, что протеинурия может быть ложной. Белок в моче определяется и в том случае, если в нее попадут влагалищные выделения, лохии, кровь или гной.
Поскольку сахара в моче здоровой женщины нет, обнаружение глюкозурии является основанием для определения сахара в крови, для того чтобы дифференцировать почечную глюкозурию от латентно текущего сахарного диабета. Для уточнения диагноза имеют значение семейный анамнез (диабет у ближайших родственников) и рождение крупных детей при предыдущих беременностях. Глюкозурия может появиться /в связи с применением некоторых лекарств, например гипотиазида.
Нормальная реакция мочи слабокислая, рН, колеблется от 5 до 7. Белковая и жирная пища увеличивает кислотность мочи, преимущественно молочно-растительная диета делает реакцию мочи щелочной. При длительном хранении мочи ее реакция переходит в щелочную и форменные элементы в ней растворяются. Кроме того, в щелочной моче хорошо размножаются бактерии. Такая моча становится непригодной для исследования.
Гематурия может быть вызвана патологическим процессом в разных отделах мочевого тракта. Для выяснения источника гематурии пользуются трехстаканной пробой. Одинаковое содержание эритроцитов во всех стаканах наблюдается при почечном генезе гематурии. Наличие крови только в первом стакане свойственно поражению уретры, в третьем – мочевого пузыря, так как последняя порция мочи обусловлена его сокращением. Сгустки крови появляются при гематурии из нижних отделов мочевого тракта. Обнаружение при микроскопии выщелоченных эритроцитов имеет ограниченное диагностическое значение для суждения о локализации Поражения. Появление выщелоченных эритроцитов зависит в значительной мере от реакции мочи, длительности ее нахождения в мочевом пузыре, продолжительности хранения мочи до момента исследования, интенсивности гематурии. Гематурия может быть и внепочечного происхождения: при геморрагических диатезах, передозировке антикоагулянтов и пр.
Лейкоцитурия (пиурия) свидетельствует об инфекции мочевых путей, если определяется более 6–8 лейкоцитов в поле зрения. Для топической диагностики пиурии применима трехстаканная проба.
2. Функциональные пробы
С целью обнаружения скрытой эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии, особенно в начальных стадиях заболевания, дифференциальной диагностики заболеваний почек и наблюдения за динамикой процесса используют пробы Каковского–Аддиса или Нечипоренко. Проба Каковского–Аддиса заключается в количественном подсчете в гематологической счетной камере клеток крови и цилиндров из осадка мочи, собранной за 11 часов, с последующим пересчетом на суточный объем ее. У здоровых беременных выделяется менее 2*106/сут эритроцитов, 3 х 106/сут лейкоцитов и 2*106/сут цилиндров. Проба Нечипоренко отличается тем, что подсчитывают количество форменных элементов не в суточном объеме, а в 1 мл мочи. У здоровой беременной выделяется не более 2х 103/мл эритроцитов, 2 х 103/мл лейкоцитов и 1–3/мл цилиндра. Проба Нечипоренко предпочтительнее у беременных потому, что для исследования берут среднюю одноразовую порцию мочи, а не количество ее за 12 часов, так как беременной трудно длительно не мочиться. По методу Амбюрже мочу собирают в течение 3 ч и определяют выделение клеток за 1 мин. В норме лейкоцитов выделяется до 2,5 х 103, эритроцитов – до 103, цилиндров – 1–2 в минуту. При любом методе исследования соотношение лейкоцитов и эритроцитов у здоровых приблизительно соответствует 2:1.
О наличии и активности воспалительного процесса в органах мочевыделения можно судить по обнаружению в моче клеток Штернгеймера–Малъбина или «активных лейкоцитов». Клетки Штернгеймера–Мальбина представляют собой лейкоциты, приобретающие особую окраску, при использовании реактива, содержащего софранин и генциановый фиолетовый. В связи с изменением осмотических свойств мочи в ней появляются «активные лейкоциты». Это живые клетки Штернгеймера–Мальбина с выраженным броуновским движением элементов цитоплазмы. «Активные лейкоциты» становятся заметны под микроскопом при добавлении к капле мочи дистиллированной воды и метиленового синего. Клерки Штейнгеймера-Мальбина и «активные лейкоциты» неспецифичны для пиелонефрита, как полагали раньше. Поэтому они не могут служить целям дифференциальной диагностики, но очень важны для суждения о прогрессировании или угасании воспалительного процесса.
При пиелонефрите для уточнения одно- или двустороннего поражения почек и остроты воспалительного процесса мочу собирают раздельно катетером из правого и левого мочеточников и исследуют отдельно.
Цилиндры в моче появляются при наличии протеинурии. Поскольку здоровые люди могут выделять небольшое количество белка, то в моче здоровых беременных иногда встречаются единичные цилиндры. При исследовании мочи по методу Каковского–Адциса они выявляются часто.
Гиалиновые цилиндры подтверждают почечное происхождение протеинурии. Цилиндры формируются преимущественно в дистальной части нефрона (в канальцах).
Материалом для гиалиновых и зернистых цилиндров является мукопротеин Тамма–Хорсфолла. Эпителиальные цилиндры образуются в случаях, если клетки почечного эпителия агглютинируют в условиях» где происходит преципитация протеинов; это свидетельствует о серьезных дегенеративных изменениях канальцев почек. Эпителиальные и зернистые цилиндры в моче здоровых людей не встречаются. Восковидные цилиндры являются признаком тяжелых воспалительных процессов в почках. Кровяные, эритроцитарные цилиндры появляются при гематурии и состоят из слепившихся эритроцитов. Лейкоцитарные цилиндры – это «слепки» лейкоцитов, они возникают при пиурии. Цилиндры образуются в кислой среде, в разведенной или Щелочной моче цилиндры растворяются и разрушаются при хранении мочи, Отсутствие цилиндров не исключает заболевания почек.
Страницы: 1, 2
