ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
РЕГИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
С КУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
МЕТОДОЛОГИЯ
ДИАГНОСТИКИ
ПОРОКОВ СЕРДЦА
методические разработки для врачей и студентов медицинских институтов
(Второе издание)
Тюмень. 1996 г.
Методические разработки проведены заведующим кафедрой госпитальной хирургии профессором Г.Д. Мезенцевым на основании 33-летнего опыта работы в кардиохирургической клинике, где точность диагноза контролировалась во время операций, из которых более 2000 вмешательств выполнены автором лично.
Второе издание дополнено рекомендациями по логической оценке клинических симптомов, технологии измерения артериального давления, проведения аускультации и оценке получаемой информации. Включены краткие сведения о месте ФКГ и ультразвукового исследования сердца в диагностике пороков сердца, общие принципы обследования больных после корригирующих операций.
Из клинических дисциплин за последние 40 лет наиболее стремительно развивались кардиохирургия, способствовавшая прогрессу кардиологии и всех смежных с ней специальностей. От робких попыток операций при простых пороках сердца хирурги пришли к реальной возможности корригировать сложнейшие аномалии и болезни системы кровообращения вплоть до трансплантации сердца. При бесспорности этих успехов приходится констатировать, что до сих пор первичная диагностика болезней органов кровообращения существенно отстает от возможностей лечения. Несмотря на вооруженность клиницистов такими совершенными методами исследования, как зондирование сердца и ангиокардиография, электрофизиологические и ультразвуковые методы, позволяющие распознавать в мельчайших деталях структурные изменения и функциональные нарушения, недопустимо часто пороки сердца распознаются поздно, в кардиохирургические отделения больные направляются с тяжелыми осложнениями, препятствующие эффективному лечению.
Причиной такому положению является крайне недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей общей лечебной сети по вопросам кардиологии, малой эффективностью использования того багажа знаний, которые получает выпускник ВУЗа. Естественен в связи с этим вопрос, что мешает повысить уровень первичной диагностики пороков сердца до современного уровня их хирургического лечения? Имеется ли необходимая для обучения литература или в основе существующего положения лежит недостаточно эффективный принцип обучения?
Знакомство с литературой показывает, что на сегодня издано много прекрасных монографий, руководств по всем разделам кардиологии и кардиохирургии. К числу этих изданий относятся монография А.Н. Бакулева и Е.Н. Мешалкина "Врожденные пороки сердца" (1995), П.Г. Кишш с соавторами "Заболевания сердца и органов кровообращения в младенческом и детском возрастах" (1962), В. Йонаш "Частная кардиология" в двух томах (1966) и многие другие. Хотя эти книги изданы на заре отечественной кардиохирургии, благодаря обстоятельности изложения материала, не утратили своего значения до настоящего времени и могут быть рекомендованы в качестве руководств как для специалистов-кардилогов, так и врачей общей практики. В более позднее время изданы монография Н.М. Амосова и Я.А. Бендет "Терапевтические аспекты кардиохирургии" (1990), фундаментальное руководство "Сердечно-сосудистая хирургия" (1989) под редакцией В.И. Бураковского и Л.А.Боккерия, "Руководство по кардиологии" в 4х томах под редакцией В.И. Чазова (1982). В многочисленных монографиях, журнальных статьях и сборниках ведущих кардиохирургических центров гг. Москвы, Вильнюса, Киева, Нижнего Новгорода, Новосибирска всесторонне освещены вопросы морфологии, патофизиологии, клиники, диагностики пороков сердца, вопросы современной тактики и лечения.
Итак, необходимая литература есть и она весьма результативно используется специалистами кардиологами и кардиохирургами. Почему же эта литература плохо реализуется студентами институтов и врачами уровня первичной диагностики, от которой и зависит своевременность выявления больных пороками сердца и направления на лечение? Сам собой напрашивается вывод, что причина кроется в несовершенстве обучения.
В подавляющем большинстве учебной, методической и монографической литературы по клинике и диагностике болезней системы кровообращения, в том числе указанных выше изданиях, каждое заболевание описывается по классической схеме: субъективные проявления (жалобы), симптоматика физикального обследования, данные специальных исследований (ЭКГ, ФКГ, рентгенологического, эхокардиографии). Далее представляется информация о внутрисердечных исследованиях: зондирование сердца и ангиокардиографии, выполняемых преимущественно в кардиологических центрах. Овладение такой информацией достигается запоминанием наиболее характерных проявлений каждой болезни и ориентирует врача на диагностику путем сравнения выявленных у пациента симптомов с характерными для той или иной болезни. Понятно, что принцип сопоставления может обеспечить надежную диагностику лишь при условии хорошего знания врачом симптоматики большинства встречающихся заболеваний, что на практике достигнуть очень трудно по ряду причин. Прежде всего, указанному объему знаний препятствует многочисленность патологических состояний, информацию о которых большинство врачей просто не в состоянии удержать в памяти. Это становится особенно сложным для врачей общей лечебной сети (педиатров и терапевтов), относительно редко встречающихся с пороками сердца и обязанных знать множество заболеваний других систем.
Второй помехой к эффективному использованию классического принципа диагностики являются нередкие сочетания пороков сердца друг с другом (митральной недостаточности с митральным или аортальным стенозом, дефекта перегородки сердца с открытым артериальным протоком или легочным стенозом и т.д.). Симптоматику такой сочетанной патологии трудно сопоставлять с описываемыми типичными проявлениями каждого порока. Существенные трудности представляет диагностика пороков сердца у детей раннего возраста из-за особенностей гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, на это указывали многие клиницисты (В.И. Бураковский с соавторами, 1973; М.К. Осколкова, 1967). Необходимо учитывать и то обстоятельство, что симптоматика порока может существенно измениться при развитии осложнений, особенно легочной гипертензии.
Более перспективным представляется такой принцип, который позволял бы врачу по выявленным симптомам раскрывать суть нарушений, которая и должна вести врача к правильному диагнозу. Владение такой методологией особенно важно для участковых педиатров и терапевтов, так как умение находить и читать информацию системы кровообращения вооружает их способностью квалифицированно оценивать ситуацию, динамику заболеваний без сложных внутрисердечных исследований. Целесообразность логического принципа диагностики болезней вообще и пороков сердца в частности подчеркивалась К.Е.Тарасовым с соавторами, (1989).
Ценность такого подхода состоит не только в большей результативности диагностического процесса, но и большей эффективности развития клинического мышления врача. К возможности продуктивно расшифровать (читать) информацию сердечной деятельности по симптомам имеется несколько объективных предпосылок:
1. Сердечно-сосудистая система является важной составной частью систем кислородного снабжения организма. Следовательно, нарушения функции этой системы предполагают появление признаков неадекватного кислородного обеспечения в условиях физических нагрузок или даже в покое.
2. Анатомо-функциональной основой большинства пороков сердца являются "шлюзы" (стенозы и другие деформации кровеносного русла и недостаточность клапанов в нем, нарушающие кровоток в естественном направлении) либо шунты со сбросом крови из одного русла в другое. Возможно сочетание шунтов со шлюзами.
3. Как показали исследования В.Йонаш (1962, 1966), И.А.Кассирского, Г.И.Кассирского (1964), С.Ф.Олейник (1961) поток крови при деформации кровеносного русла и шунтах сопровождается вихреобразованием. Принципиально важно то, что вихревые (турбулентные) потоки тем интенсивнее, чем выше линейная скорость, больше объем потока и максимальной интенсивности он достигает в той полости, куда выбрасывается кровь. В связи с этим предпосылкой к распознаванию сути гемодинамических нарушений должно быть выявление факта наличия вихревого кровотока, определение его интенсивности, места наибольшей выраженности и распространения, а также в связи с фазами сердечного цикла.
4. Согласно исследованиям указанных выше авторов следствием достаточно выраженного вихревого кровотока является шум. Если исходить из посылки, что вихревой поток сам по себе и возбуждаемое им колебание стенок кровеносных полостей и их внутренних структур является главным генератором шума, то целенаправленное исследование сердечных шумов аускультативно и по ФКГ следует признать одним из наиболее важных методов диагностики пороков системы кровообращения. Элементарная простота и абсолютная безвредность применения в любых условиях лишний раз подчеркивает ценность аускультации и важность умения ею пользоваться.
5. В руководствах по ЭКГ отмечается, что любые помехи в кровообращении создают предпосылки к повышению нагрузки на тот или иной отдел сердца, а в результате гиперфункции - к гипертрофии, увеличению размеров (З.Л.Долабгян, 1993). Например, при резком клапанном стенозе легочной артерии выброс достаточного объема крови через суженное отверстие возможен только при значительном повышении давления в правом желудочке. Миокард этого желудочка у здорового человека не в состоянии создать компрессию, достаточную для обеспечения адекватного кровотока через стенозированный отдел. Это становится посильным только для гипертрофированного миокарда правого желудочка. Поскольку желудочек будет изменяться за счет прироста массы миокарда, общие размеры могут увеличиваться не очень значительно.
При перегрузках сердца объемом (септальные дефекты, недостаточность клапанов) сердце увеличивается не столько за счет гипертрофии миокарда, сколько за счет увеличения полости на объем дополнительно поступающей в нее крови.
Таким образом, важным компонентом в диагностике пороков сердца оказывается выяснение наличия и выраженности перегрузок тех или иных отделов сердца и изменение их размеров. Указанные изменения доступны распознаванию методами ЭКГ и рентгенологического исследования.
6. Шунтирование крови через дефекты перегородок сердца и межсосудистые сообщения справа налево (венозной крови в артериальное русло) или слева направо (артериальной крови в венозное русло) неизбежно приводит к изменениям в бассейнах большого или малого кругов кровообращения. Основными из них являются:
6.1. При сбросе венозной крови в артериальное русло - синдром артериальной гипоксемии (не путать с гипоксией), одним из выражений которого является цианоз кожных покровов и слизистых. Лабораторное исследование показывает снижение насыщения артериальной крови кислородом ниже 96%.
6.2. Сброс артериальной крови в венозное русло на уровне сердца и магистральных сосудов увеличивает легочной кровоток. Протекающая по сосудистому руслу кровь представляет собой среду со взвешенными в ней форменными элементами, среди которых основным содержанием переносчика кислорода - эритроцита - является гемоглобин. Наличие атомов железа в молекуле гемоглобина делает кровь рентгенконтрастной, что в свою очередь делает возможным использовать рентгеновское исследование для оценки легочного кровотока.
7. Как отмечалось выше, наиболее частыми синдромными проявлениями пороков сердца являются шлюзы, шунты и их сочетания. Первые из них - шлюзы, представляют собой деформации, нарушающие поток крови в естественном направлении из-за препятствия (стеноза) или обратного выброса крови при недостаточности клапанов. Адекватный кровоток в таких условиях возможен лишь при повышении давления в русле перед шлюзом. Кроме локальных стенозов и недостаточности клапанов возможны и реально встречаются другие изменения, затрудняющие естественный кровоток. К их числу относятся генерализованный спазм и затем склероз обширного бассейна сосудов. Если такие сужения развиваются в сосудах большого круга, избыточное сопротивление приводит к синдрому артериальной гипертонии. При аналогичных изменениях сосудов малого круга - развивается синдром легочной гипертензии.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
