Острая гидроцефалия проявляется зкбуханием и напряжением боль­шого родничка, расхождением швов черепа, увеличением окружности головы, расширением ликворных пространств (определяется при УЗИ и компьютерной томографии головного мозга),

Инфаркт мозга отмечается на 1 нед заболевания и проявляется очаговыми симптомами выпадения.

Субдуральный выпот является осложнением гнойных менингитов и чаще возникает у детей раннего возраста. Обычная локализация выпота — в лобных отделах головного мозга, парасагиттально. Ведущими диагнос­тическими критериями являются: стойкая лихорадка более 3 сут на фоне адекватной антибиотикотерапии или необъяснимый подъем температуры тела после ее снижения на 3—5-й день болезни; ухудшение состояния, угнетение сознания, появление локальных судорог, гемипарезов; отсутствие пульсации родничка с его уплотнением, иногда местной гиперемией; асимметричный очаг свечения при диафаноскопии; наличие выпота при УЗИ и компьютерной томографии головного мозга. В дальнейшем могут появиться сонливость, рвота, ригидность мышц затылка, застойные явления на глазном дне, резкое увеличение содержания белка в цереброспинальной жидкости.

Синдром неадекватной секреции онтидиуретического гормона (АДГ) или синдром водной интоксикации развивается как следствие поражения гипоталамических структур ЦНС при гнойных менингитах и характеризуется крайне тяжелым состоянием; высоким внутричерепным давлением; пони­женной осмолярностью крови и ликвора; гипонатриемией (<130 ммоль/л); гипоосмолярностью плазмы (<270 ммоль/л); задержкой жидкости в организме; прогрессирующим отеком мозга с угнетением витальных функций.

Синдром вентрикулита (эпендиматита) характеризуется распро­странением гнойного процесса на эпендиму желудочков головного мозга и проявляется выбуханием и напряжением большого родничка, головной болью, расхождением швов черепа, расширением вен глазного дна, частой рвотой, прогрессирующим расстройством сознания, судо­рогами; развитием опистотонуса (вытянутые и скрещенные в нижних частях голеней ноги, сжатые в кулаки пальцы рук, флексированные кисти) и кахексии центрального генеза; небольшим лимфоцитарным плеоцитозом при высоком содержании белка в цереброспинальной жидкости.

Исходы менингитов

В большинстве случаев наступает выздоровление. Неблагоприятные исходы, астеновегетативный синдром; минимальная мозговая дисфункция; гипертензионно-гндроцефальный синдром; пареза и параличи; гиперкинезы, атаксия; слипчивый арахноидит; эпилепсия; гипоталамический син­дром и др.

Диагностика и дифференциальный диагноз менингитов

Диагностика менингитов у детей должна основываться на клинико-эпидемиологических данных. Прежде всего необходимо выяснить эпи­демиологический анамнез (контакт с больными или носителями, све­дения о прививках, употреблении инфицированной пищи, пребывании в эндемичном районе, контакте с животными, укусах насекомых;

эпидемическая ситуация в регионе и др.). Далее следует выявить опорные клинические признаки менингита: высокая лихорадка, много­кратная рвота, сильная головная боль, менингеальные симптомы, на­рушение сознания, судороги.

Дифференциальный диагноз проводится между гнойными и серозными менингитами различной этиологии, а также синдромом менингизма.

Принципы терапии менингитов

При подозрении на менингит необходима срочная госпитализация ребенка в специализированный стационар. При нарушениях сознания и дыхания транспортировку больного осуществляет реанимационная бригада.

На догоспитальном этапе для снижения внутричерепного дав­ления необходимо провести дегидратацию — лазикс 1—2 мг/кг; при симптомах отека головного мозга—дексазон 0,5—1 мг/кг или предни-золон 2 мг/кг; при судорогах — седуксен в возрастной дозировке. При нарушении дыхания необходима подача увлажненного кислорода через маску, интуабция, ИВЛ. При гипертермии — литическая смесь (анальгин с пипольфеном и папаверином).

В стационаре проводят комплексное лечение, включающее охра­нительный режим, рациональное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

В остром периоде болезни необходимо соблюдение постельного ре­жима. После проведения люмбальной пункции в течение 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений (ликвородннамические нарушения, ко­решковый синдром и др.).

Диета полноценная, высококалорийная, механически и химически ща­дящая. Детям первого года жизни проводят кормление сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями с сохранением физио­логического режима питания.

Этиотропная терапия. Выбор пнтибакггериальных средств опреде­ляется этиологией менингита и проходимостью препарата через гемато-эпцефалический барьер. Препаратом выбора для стартовой антибакте-риалоной терапии являются: левомицетина  сукцинат в дозе 80—100 чг/кг/сут внутримышечно или внутривенно с интервалом в 6 час;

бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300 тыс ЕД/кг/сут внутри­мышечно или внутривенно с интервалом 4 ч. После бактериологического выделения, био- и серотипирования возбудителя проводят коррекцию. антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью выделен­ного штамма. Препаратами резерва являются цефалоспорины III—IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цеф-пиром, цефепим), карбопенемы (меропенем), монобактамь' (азтреонам). Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 10—14 дней. Показаниями к отмене   антибиотиков являются: исчезновение симптомов интоксикации, стойкая нормализация температуры тела, вос­становление формулы крови, санация ликвора (количество клеток не более 30 в 1 мкл, 70% из них — лимфоциты).

С целью профилактики кандидоза при массивной и длительной анти­бактериальной терапии показано назначение нистатина, дифлюкана, амфитерицина Б (фунгизона).

Противовирусная терапия включает: препараты, нарушающие сборку нуклеиновых кислот вирусов — рибонуклеаза (дезоксирибонуклеаза), ацикловир, валацикловир; рекомбинантные интерфероны — виферон, роферон, реальдерон; индукторы эндогенного интерферона — витамин С и иммуномодуляторы — дибазол, натрия нуклеинат.

С иммуностимулирующей и заместительной целью применяют иммуноглобулины для внутривенного введения (эндобулин, сандоглобулин, пентаглобин) или специфические иммуноглобулины (против вируса кле­щевого энцефалита, противостафилококковый и др.).

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, нормализацию внутричерепного давления и церебральной гемодинамики.

При проведении дезинтоксикации необходимо обеспечить введение жидкости исходя из физиологической потребности с учетом электролит­ного баланса. Введение жидкости осуществляется путем оральной ре-гидратации (чай, 5% раствор глюкозы, морс) и/или внутривенной инфузии. Для парентерального введения используют глюкозо-солевые (10% глю­коза, 0,9% NaCl, Рингера) и коллоидные (реополиглюкин, реомакродекс, гемодез) растворы в соотношении 3:1. При неосложненном течении инфузионную терапию проводят в течение 1—3 суток.

.Одновременно назначают дегидратационную терапию (объем опреде­ляется степенью внутричерепного давления). В качестве стартового пре­парата в 1—2 сутки заболевания используют лазикс в дозе 1—2 мг/кг/сут в 2—4 приема. При внутривенном введении мочегонный эффект препарата начинается через 3—5 мин (внутримышечном — через 10—15 мин), до­стигает максимума через 30 мин и длится 1,5—3 часа. Для уменьшения секреции и улучшения оттока цереброспинальной жидкости с первого дня болезни целесообразно применять диакарб (1/4—1 таб) утром натощак по схеме (3—2—З): 3 дня назначают, 2 дня — перерыв. Дли­тельность курса 3—4 недели. Необходимо помнить, что одним из наиболее частых нежелательных эффектов диуретиков является развитие гипокалиемии, поэтому их введение осуществляют под контролем электро­литного состава крови и в сочетании с препаратами калия (7,5% раствор КС!, панангин) из расчета '!—1,5 мзкв/кг/сут).

Для улучшения кровоснабжения мозга и профилактики ишемии мозговой ткани используют сосудистые средства—трентал (5—10 мг/кг), кавинтон (0,5—1,0 мг/кг) — в течение 3—4 недель.

Уменьшение энергодефицита нейронов и восстановление межнейро-нальных связей достигается применением препаратов ноотропного ряда (пирацетам, пантогам, перидитол) и вазоактивных нейрометаболитов (актовегин, инстенон). Длительность курса — до 6 мес.

В тяжелых случаях ослабленным детям вводят лейковзвесь, свежеза­мороженную плазму; проводят сеансы УФО крови.

Основой комплексной интенсивной терапии отека-набухания голов­ного мозга является адекватная респираторная поддержка (увлажненный кислород, эндотрахеальная интубация, ИВЛ), направленная на коррекцию кислотно-основного состояния и снижение выхода плазмы в периваску-лярное пространство.

Широкое распространение получили осмодиуретики, действие которых основано на создании осмотического градиента между плазмой и мозговой тканью. С этой целью используют 15% раствор манитола внутривенно капельно (из расчета 0,5—1,0 г сухого вещества/кг массы тела). Мо­чегонный эффект начинается через несколько минут и достигает мак­симума через 2—3 часа. Вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера может возникнуть синдром "отдачи" — перемещение осмотически активного вещества из сосудистого ручла в ткань мозга и усиление отёка. Для предупреждения данного состояния через 2 часа после начала инфузии манитола вводят лазикс.

Используют 10—20% раствор альбумина, относящийся к онкодегидратантам (из расчета 5—10 мл/кг/сут). В отличие от манитола он не вызывает   синдром "отдачи". Однако и дегидратационный эффект препарата выражен слабее.

С целью противоотечного, мембраностабилизирующего, противовоспа­лительного эффекта назначают кортикостероиды — дексазон (0,5— 1,0 мг/кг/сут) и/или преднизолон (1—2 мг/кг/сут) в течение 1—3 суток в зависимости от регресса отека мозга.

Противосудорожную терапию в остром периоде осуществляют внут­ривенным или внутримышечным введением реланиума (до 10— 30 мг/кг/сут), ГОМК (оксибутират натрия) 50—100 мг/кг, натрия тиопентала (3—5 мг/кг/час). В последующем переходят на применение фенобарбитала (10 мг/кг в сутки) в течение 3—6 мес.

В периоде реконвалесценции продолжают терапию препара­тами, улучшающими обменные процессы в ЦНС; проводят ,общеукрепляющее лечение растительными адаптогенами (китайский лимонник, ара­лия, -арника, эхинацея, заманиха), иммуномодуляторами (дибазол); по показаниям назначают дегидратационную (диакарб, мочегонные сборы) и Противосудорожную (люминал) терапию.

Диспансерное наблюдение детей, перенесших менингит

Реконвалесцентам менингита необходимо в течение 3 мес соблюдать щадящий режим; запрещается бег, прыжки, пребывание по солнце.

Дети, перенесшие менингит, подлежат диспансерному учету и наблю­даются педиатром, инфекционистом и невропатологом с проведением инструментальных методов исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, нейросонография). Кратность обследования: на первом году — 1 раз в 3 мес, на втором году — 1 раз в 6 мес. Снятие с учета осуществляется при отсутствии остаточных явлений не ранее 2 лет после перенесенного заболевания.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5