При лечении симптоматической АГ почечного генеза, помимо не рассматриваемых в этой главе в-адреноблокаторов(снижают содержание ренина в плазме крови), препаратами выбора считают ИАПФ(блокируют гипертензивные реакции, связанные с повышением содержания ренина в плазме крови), а также блокаторы медленных кальциевых каналов(улучшают почечный кровоток).
Многие препараты, понижающие тонус сосудов, способны напрямую или рефлекторно влиять на основные функции миокарда, поэтому состояние сократимости, проводимости, автоматизма и возбудимости играет большую роль при выборе наиболее эффективного и безопасного ЛС.
При наличии у больного брадикардии, снижении сократимости миокарда, угнетении внутрипредсердной или предсердно-желудочковой проводимости с особой осторожностью следует назначать сосудорасширяющие препараты, способные оказать отрицательное инотропное, хронотропное, дромотропное действие, например клонидин, гуанфацин, метилдопу, моксонидил, резерпин, гуанетидин, пирроксан, бутироксан, верапамил, дилтиазем.
СТУПЕНЧАТАЯ
СХЕМА
НАЗНАЧЕНИЯ
ГИПОТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
Схема предусматривает последовательную этапность в назначении медикаментов с разным механизмом действия. При отсутствии в течение 3-4 недель эффекта от назначения одного препарата (в возрастающих дозах) добавляется медикамент с другим механизмом действия, а при неэффективности такой комбинации в схему лечения вводится третий препарат, отличающих по механизму и силе действия. Лишь при неуспехе комбинации из трех гипотензивных средств возникает необходимость в переходе к четвертому этапу, когда прибегают к дополнительному назначению четвертого компонента.
При такой системе лечения обычно начинают с назначения диуретических лекарств либо блокаторов бета-адренергических рецепторов. Предпочтение, как правило, отдается тиазидовым диуретиками и кардиоселективным бета-блокаторам. Выбор того или иного лекарства определяется несколькими факторами. Так, терапия диуретиками у мужчин сравнительно часто сопровождается такими побочными эффектами, как импотенция, снижение либидо, ощущение беспокойства, головокружение, судороги, могут возникнуть подагра и нарушение углеводного обмена. Женщины, напротив, чаще отказываются от лечения бета-блокаторами, которые вызывают у них отдышку, вялость, ощущение холода в конечностях. Поэтому у женщин средством выбора является диуретик, у мужчин, при отсутствии противопоказаний, - кардиоселективный бета-блокатор. Все блокаторы бета-адренергических рецепторов приблизительно в равной степени эффективны при снижении артериального давления, однако длительно действующие средства имеют некоторые преимущества с точки зрения удобства применения. Водорастворимые средства не метаболизируются в печени и не проникают через гематоэнцефалический барьер. Первое из этих свойств является наиболее полезным, поскольку люди значительно различаются по скорости метаболизма жирорастворимых бета-блокаторов в печени. На практике это означает. Что при приеме одинаковых доз жирорастворимых средств (например, пропранолола, метопролола, окспренолола, тимолола) содержание их в крови у разных людей будет существенно различаться, что обуславливает трудность подбора эффективной дозы, а приблизительно у 10% больных, отличающихся медленным метаболизмом. Может привести к передозировке.
Сочетание стенокардии и артериальной гипертонии лучше поддается лечению блокаторами бета адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности. Смертности от коронарных заболеваний у некурящих при лечении бета-блокаторами снижается на 30-50%, в то время как при лечении преимущественно диуретиками она не изменяется. У курящих смертность от коронарных болезней не изменяется по сравнению с леченными плацебо ни при назначении бета-блокаторов, ни при назначении диуретиков. Артериальное давление во время курения при лечении кардиоселективными бета-блокаторами (атенолол, ацебутолол, Метопролол, бетаксолол) повышается в меньшей степени, чем при лечении неселективными препаратами. Отсутствие положительного эффекта при лечении последними объясняется блокадой сосудорасширяющих бета-2-рецепторов в периферических сосудах, которые препятствуют повышению уровня артериального давления во время курения. Бета-блокаторы эффективны также у больных с тахикардией и у лиц с высокой активностью ренина в плазме, однако последнее исследование трудно достижимо у большинства больных.
Длительное применение бета-блокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда, значительно уменьшает число случаев внезапной смерти (обусловленных, по-видимому, нарушениями сердечного ритма) по сравнению с лицами, получавшими плацебо. Поскольку у многих больных ГБ имеется явное или скрытое поражение коронарных артерий, назначение таким больным бета-блокаторов может иметь серьезные преимущества по сравнению с лечением тиазидами. Тем не менее ни в одном из крупных исследований не было получено убедительных доказательств благотворного влияния бета-блокаторов на первичную профилактику инфаркта миокарда.
При наличии отеков, обусловленных сердечной недостаточностью, средством выбора являются, несомненно, диуретики. При этом обычно назначают добавки калия либо калийсберегающие диуретики. В отличии от больных с сердечной недостаточностью, лицам с артериальной гипертонией, получающим диуретики, не следует добавлять калий, если у них нет отеков и если они не получают дигоксин, поскольку в последнем случае низкая концентрация кальция в плазме может стать фактором, предрасполагающим к возникновению аритмий. Ряд врачей, тем не менее, отдают предпочтение амилориду который как и спиронолактон обладает калийсберегающим эффектом, но лишен многих серьезных побочных эффектов последнего, в частности, гинекомастии.
На первых парах диуретики снижают артериальное давление посредством уменьшения сердечного выброса и объема циркуляции крови. Спустя несколько недель(месяцев) объем циркуляции крови постепенно возвращается к норме, а общее периферические сопротивление сосудов снижается. Последние обусловлено, по-видимому, авторегулированием тонуса гладких мышц в ответ на снижение органного кровотока вследствие исходного уменьшении сердечного выброса.
При осложнении ГБ нарушениями ритма сердца может оказаться целесообразным назначение антагонистов кальция, в особенности тем больным которым противопоказаны бета-блокаторы (например, при наличии бронхоспазма или поражения периферической артерии). При этом предпочтительнее назначения верапамила в дозе 40-120 мг 3 раза в день. В высоких дозах у отдельных больных он может вызвать запор, который можно устранить путем увеличения в диете грубоволокнистой пищи. Нифедипин(10-30 мг 2-3 раза в день) и дилтиазем(60-120мг 3 раза в день), в свою очередь, показаны больным с поражением периферических артерий, поскольку вызывают периферическую вазодилатацию. При лечении нифедипином вследствие дилатации артериального прекапиллярного сфинктера могут появится периферические отеки, нередко больные жалуются на головную боль.
Если монотерапия неэффективна, лучше назначить другое средство либо добавить второй гипотензивный препарат, чем продолжать наращивать дозу первого. Если первоначально назначался бета-блокатор, то в качестве второго средства выбирают диуретик или Нифедипин. Монотерапия нифедипином иногда сопровождается значительным рефлекторным учащением среднего ритма. Сочетанное применение этого препарата с бета-блокатором позволяет избежать вышеуказанного осложнения.
В прежние времена был принят стандартный подход к ступенчатому назначению гипотензивных средств. Лечение начинали с назначения диуретика или бета-блокатора и в случае неэффективности монотерапии комбинировали эти два препарата. В настоящие время показано, что один и тот же больной редко бывает одинаково чувствительным к монотерапии тиазидом и бета-блокатором. Поэтому целесообразней сначала заменить одно лекарство другим и назначать комбинированное лечение только в случае неудачи подобной замены. Более того, указанное сочетание гипотензивных средств также не редко оказывается неэффективным. В настоящие время налицо тенденция использовать более логичные комбинации двух антигипертензивных препаратов, например, нифедипина и бета-блокатора или ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и диуретика. В качестве второго или третьего гипотензивного средства могут также назначаться периферические вазодилататоры такие как гидралазин или празозин либо центральные симпатолитики (клофелин, метилдофа). Большинство вазодилататоров при использовании в качестве монотерапии вызывают выраженную тахикардию, поэтому их лучше комбинировать с бета-блокаторами. Частое же назначение препаратов центрального действия на ранних этапах ступенчатой терапии ГБ весьма характерно для отечественной медицины и неплохо себя зарекомендовало.
Терапия тремя гипотензивными средствами эффективна у 90-95% больных. У лиц, резистентных к назначенному лечению. А также при появлении нежелательных побочных эффектов может оказаться эффективным добавление препаратов центрального действия, например, метилдофа. Однако лечение этим медикаментом иногда сопровождается появлением повышенной утомляемости и значительным снижением либидо. Применение другого препарата из этой группы – клофелина – наиболее показано при неэффективности других медикаментов, сочетании артериальной гипертонии и мигрени, а также у больных, у которых лечение Метилдофа сопровождается развитием диареи. Больного следует предостеречь, что внезапное прекращение лечения клофелином может стать причиной так называемого «синдрома отмены». Вместо центральных симпатолитиков в качестве четвертого гипотензивного средства не редко назначают Постганглионарные симпатолитики в частичности, гуанетидин.
В последние годы в лечении ГБ все шире применяются антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл по 25-150 мг в сутки, эналаприл по 10-40 мг в сутки). При тяжелом течении артериальной гипертонии, а также в случаях, резистентных к обычной гипотензивной терапии, с успехом применяется мощный вазодилататор Миноксидил (от 1 до15-20 мг 2 раза в день). Однако широкое применение препарата ограничивается рядом серьезных побочных эффектов, в частности, оволосением лица и появлением отеков. Первый из этих побочных эффектов практически исключает миноксидилом женщин.
В арсенале гипотензивных средств существенное место занимают таблетированые комбинации нескольких медикаментов. Назначение такого препарата с точки зрения больного имеет несомненные достоинства гораздо удобнее принимать одну таблетку, чем несколько. Если у конкретного больного удается эффективно контролировать артериальное давление с помощью подобного средства, то такое лечение не вызывает возражение. Однако врач столкнется с серьезными проблемами при необходимости коррекции проводимой терапии, особенно в случаях, когда потребуется увеличить или уменьшить дозу одного из компонентов. Поэтому более эффективным и безопасным следует признать раздельное назначение необходимых гипотензивных средств.
И, наконец, не лишним будет подчеркнуть, что терапия этого заболевания специфическими и все более сложными медикаментами является одним из величайших достижений фармацевтической индустрии за последние 30 лет и в значительной степени объясняет впечатляющие снижение смертности от этого распространенного недуга. И пусть не врач, ни больной не забывают такие незамысловатое правило: плохое лечение значительно лучше, чем его полное отсутствие.
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Страницы: 1, 2, 3
