Ранняя диагностика инфекционных процессов в позвоночнике часто сопряжена с рядом трудностей, обусловленных во многом неспецифичностью клинической картины заболевания и скрытым течением. Рентгенологическая визуализация процесса на ранних стадиях практически невозможна из-за отсутствия изменений в костной структуре позвонков. Использование компьютерной томографии, а затем МР томографии позволило чаще диагностировать патологическое состояние в начальной стадии.

Эмболы

Обычно инфекционные эмболы распространяются в позвонки гематогенным путем . Однако они могут также проникать в позвоночник из соседних паравертебральных тканей, пораженных воспалительным процессом
(ретрофарингеальный абсцесс, инфицированный дермальный синус и др.), или быть занесены прямым путем (после проникающего ранения, операции).

Первые рентгенологические проявления при обзорной спондилографии или томографии обычно наблюдаются через 2-8 нед после первых клинических симптомов . Радионуклидный метод и компьютерная томография являются более чувствительными методами ранней визуализации костных и мягкотканных изменений 15, 1.

Применение МР томографии повысило качество диагностики воспалительных процессов позвоночника, позволяя демонстрировать изменения позвонков, мягких паравертебральных тканей и эпидуральной клетчатки одновременно в любой из выбранных проекций. При этом поверхностные катушки и высокие магнитные поля обеспечивают высокий уровень тканевой характеристики позвоночника и окружающих его структур.

Гнойный бактериальный спондилит.

При гнойном бактериальном спондилите и воспалении диска на сагиттальных
МР Т1-взвешенных томограммах определяется поражение тел позвонков и расположенного между ними диска в виде патологического снижения ИС от указанных образований . Имеющиеся в норме различия между тканью диска и телами позвонков стираются на этих изображениях. На Т2-взвешенных томограммах пораженные позвонки становятся более яркими по сравнению с расположенными по соседству. Ткань диска имеет типично высокий сигнал в этом режиме. Если сагиттальные срезы демонстрируют протяженность поражения, то на аксиальных и фронтальных томограммах лучше оцениваются вовлечения в процесс паравертебральных тканей. Изменения в телах позвонков и межпозвонковом диске, выявляемые на МРТ, отражают патофизиологические изменения, происходящие при остеомиелите (лейкоцитарная инфильтрация с лизисом костной ткани). МРТ способна демонстрировать вовлечение в процесс эпидуральной клетчатки, увеличение ее, сопутствующую деформацию и компрессию дурального пространства с расположенными в нем образованиями.
Дополнительное использование МР KB улучшает визуализацию поражения позвонков и особенно эпидурального пространства и паравертебральных тканей.
Пораженные участки тел позвонков и межпозвонковый диск интенсивно накапливают KB .

Острый эпидуральный абсцесс

Острый эпидуральный абсцесс - редко встречаемая патология. Типична гематогенная диссеминация процесса из отдаленных источников (кожа, дыхательные пути и др.). Развитие хронического эпидурального абсцесса происходит обычно путем прямого распространения воспаления из позвонка в эпидуральное пространство с формированием гнойного инфильтрата. На МРТ абсцесс имеет типичную выпуклую форму, сигнальные характеристики его неспецифичны

Туберкулез

Туберкулез является одной из частых причин развития спондилита. Чаще наблюдается в возрасте до 20 лет. Поражение позвонков имеет вторичный характер и возникает вследствие распространения инфекции гематогенным путем из первичного очага в легком. КГ и МРТ проявления включают фрагментацию и разрушение одного или двух соседних позвонков с поражением диска и наличием паравертебральных абсцессов (натечников). Изменение сигнала характеризуется снижением на Т1 -взвешенных и повышением на Т2-взвешенных МРТ. Изображение во многом зависит от уровня грыжи, ее величины и направления (заднее, задне- боковое, боковое), а также от состояния окружающих тканей. Так, например, небольшие выпячивания могут сопровождаться выраженными клиническими проявлениями (болевой и радикулярный синдромы), тогда как при больших грыжах клинические симптомы могут быть минимальными.

Повреждения спинного мозга

Различают следующие виды повреждения межпозвонкового диска:

- выбухание диска, когда отмечается симметричное выбухание фиброзного кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска;
1. протрузия (пролапс) диска - выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков
2. - выпадение диска (или грыжа диска), выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва;

- грыжа диска с его секвестрацией (выпавшая часть диска в виде свободного фрагмента располагается в эпидуральном пространстве).

Прогрессирование заднего или заднебокового грыжевого выпячивания диска может привести к разрыву задней продольной связки и реактивному утолщению ТМО .

Грыжа диска лучше всего определяется на Т2-взвешенных изображениях, так как высокий сигнал от ЦСЖ в субарахноидальном пространстве подчеркивает границы грыжевого выпячивания. Т1 -взвешенные изображения играют более важную роль в идентификации сдавления спинного мозга и корешков спинномозговых нервов в просвете межпозвонкового отверстия на фоне высокого сигнала от эпидурального жира .В случае протрузии диска на сагиттальных Т2- взвешенных томограммах удается идентифицировать наружные отделы истонченного фиброзного кольца (зона гипоинтенсивного сигнала) и выбухание пульпозного ядра (зона более высокого сигнала). При грыже диска разрыв фиброзного кольца можно определить по типичному перерыву зоны гипоинтенсивного сигнала, окружающей выбухающее пульпозное ядро . Однако в целом ряде случаев сложно провести точную дифференцировку между протрузией диска и грыжей, так как низкий сигнал от фиброзного кольца может сливаться с гипоинтенсивным сигналом от задней продольной связки, не позволяя определять разрыв кольца диска. В наблюдениях с секвестрацией грыжевого содержимого на МРТ можно обнаружить отдельно расположенный фрагмент диска, перед задней продольной связкой, позади нее или даже в эпидуральном пространстве на некотором расстоянии от межпозвонкового промежутка: ниже или выше последнего .

Для получения более полной анатомо-топогра-фической картины распространения грыжи диска в поперечном направлении мы обычно проводим сканирование в аксиальной проекции . Это позволяет определять заднее, заднебоковое или боковое распространение грыжи диска и его отношение к межпозвонковому отверстию.

Дегенеративные изменения позвонков. Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках индуцируют развитие сопутствующих дегенеративных изменений в прилежащих отделах тел позвонков. Это проявляется в изменении сигнала, демонстрируемого преимущественно на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. В одних наблюдениях выявляется снижение сигнала на Т1- и Т2- взве-шенных МРТ, а в других, наоборот, повышение ИС. В первом случае зону гипоинтенсивности в субкортикальных отделах тел позвонков объясняют развитием склеротического процесса костной ткани и исчезновением жирового компонента костного мозга, а во втором - процессы жирового перерождения костного мозга превалируют над склерозом.

Стеноз позвоночного канала.

Термин "стеноз позвоночного канала" используется для определения участка сужения канала по сравнению с его размерами, наблюдаемыми в нормальных условиях. Этот процесс развивается обычно постепенно как результат параллельно нарастающих дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках и межпозвонковых суставах с последующим развитием остеоартрита и остеофитов. Чаще всего стеноз развивается на поясничном и шейном уровнях.
На Т1-взвешенных МРТ в сагиттальной и аксиальной проекциях можно определить сдавление дурального мешка и исчезновение эпидуральной жировой клетчатки на уровне сужения. На томограммах можно выявить также утолщение желтой связки и дегенеративные изменения межсуставных поверхностей межпозвонковых суставов с наличием костных остеофитов. Развитие гипертрофии желтой связки обусловлено ее хронической травматизацией .

Степень стеноза канала лучше всего оценивать на Т2-взвешенных томограммах в сагиттальной плоскости, что связано с лучшей визуализацией в этом режиме ЦСЖ (рис. 1, 2). Аксиальные томограммы полезны в оценке величины сужения канала и межпозвонковых отверстий. Однако более полную информацию о костных изменениях и состоянии межпозвонковых суставов дает компьютерная томография.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА

Острая стадия.

Диагностика травматических поражений позвоночника с помощью МРТ - сложная и трудоемкая задача. Нередко из-за ряда причин (критическое состояние пациента, требующее использования реанимационного оборудования для поддержания витальных функций, вынужденное положение, иммобилизирующие шины и пр.) проведение МРТ исследования становится невозможным.

Целями любого диагностического исследования при спинальной травме являются: выявление переломов позвонков, определение их формы, наличия смещения самих позвонков и их фрагментов, определение характера сочетанного поражения связочного аппарата и окружающих тканей, оценка степени сдавления позвоночного канала и спинного мозга, определение степени поражения вещества спинного мозга и его корешков.

При острой спинальной травме обычная рентгенография продолжает оставаться основным методом первичного обследования позвоночника, особенно при отсутствии неврологических выпадений.

Использование КТ является эффективным в идентификации деталей переломов, переломов со смещением или отрывом кортикальных фрагментов, визуализации острых интрамедуллярных кровоизлияний. В оценке указанных изменений возможности компьютерной томографии выше, чем рентгенографии и МР томографии.

В острой стадии спинальной травмы МР томография по-прежнему имеет довольно ограниченное применение из-за относительной длительности исследования, частой необходимости использования анестезиологического и иммобилизирующего ферромагнитного оборудования при лечении пациентов с тяжелыми повреждениями, а также в связи с меньшей чувствительностью метода при диагностике острых гематом и костных повреждений -1.

Подострая и хроническая стадия.

Существенно повышается значение МР томографии при исследовании пациентов в подострой и хронической стадиях спинальной травмы. Этому способствуют полипроекционность томографии с демонстрацией больших по протяжению участков позвоночника и спинного мозга, отсутствие необходимости применения KB, возможность визуализации труднодоступных для других методов отделов позвоночника (краниовертебральной и шейно-грудной областей).

Исследование лучше всего проводить с использованием поверхностных катушек и начинать с сагиттальных проекций, взвешенных по Т1. Это дает возможность получить хорошую анатомическую визуализацию позвоночника и содержимого позвоночного канала. Для оценки степени сужения канала предпочтительными являются Т2-взвешен-ные изображения.

На Т1 -взвешенных изображениях выявляются изменения формы тел позвонков, смещение фрагментов, травматические грыжи дисков , листез, кровоизлияния, а также сочетанные повреждения или деформации спинного мозга. Сопутствующие травме спинного мозга отек, очаги миеломаляции и некроза лучше определяются на Т2-взвешенных изображениях как области повышения ИС. Подострые эпидуральные или интрамедуллярные геморрагии распознаются как зоны повышения сигнала на Т1- и Т2-взвешенных томограммах
. Особенно полезной следует считать МР томографию при оценке последствий спинальной травмы. Без эндолюмбального контрастирования МР томография способна визуализировать состояние вещества спинного мозга, изменение его размеров и формы, атрофические изменения диффузного или локального характера, выявлять гидромиелитические полости и ликворные кисты. На основе
МР томографии значительно облегчается диагностика поперечных разрывов спинного мозга .

Заключение.

В настоящее время на основе МРТ облегчается постановка диагноза больным с заболеванием ЦНС. Данный метод является дорогим, но является неинвазивным. Он позволяет при жизни больного получить изображение поверхности и глубоких структур спинного и головного мозга, причем с большой точностью можно распознать практически все заболевания данной системы, определит локализацию очага поражения, выбрать тактику лечения данного заболевания и способствует наблюдению за правильностью проведения лечебных мероприятий.

Список литературы.

1. Коновалов А.Н. Корниено В.Н. Пронин И.Н. Магнитно-ядерный резонанс в нейрохирургии" Москва 1997г.

2. Линденбратен Л.Д., Корнелюк И.П. "Медицинская радиология и рентгенология" М., 1993 г.

3. Ремизов А.Н. "Медицинская и биологическая физика" М.1987г.

4. Пасечник В.И. "Биофизика" М.1996 г.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7