Было также установлено, что культура лямблий выдерживает кратковременное замораживание, не теряя способности делиться. В то же время температура воды выше + 50 °С вызывает моментальную гибель простейших.
Лямблии относятся к наиболее распространенным паразитам человека, обитающим в верхних отделах тонких кишок. Современные данные о морфологических и биологических особенностях лямблий свидетельствуют об их исключительной приспособленности к обитанию именно в этом участке желудочно-кишечного тракта.
Безуспешные попытки экспериментального заражения животных введением лямблий непосредственно в желчный пузырь и данные о токсичности для лямблий неразведенной желчи убедительно свидетельствуют о невозможности обитания лямблий в желчном пузыре и печени.
Лямблии обитают на поверхности эпителия. Занос единичных экземпляров в строму ворсинок возможен только при интенсивном заселении лямблиями кишечника. Такие показатели, как отсутствие признаков размножения вегетативных лямблий внутри ворсинки, резких нарушений их структуры и отсутствие реакции окружающей ткани отрицают возможность приспособления этих простейших к внутритканевому паразитированию.
Заглоченные цисты L. intestinalis экспортируются в начальных отделах тонкой кишки. Лямблии приспособились паразитировать на щеточной каемке микроворсинок тонких кишок, где происходят интенсивные процессы ферментативного расщепления пищевых веществ и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов, откуда они откачивают пищевые вещества при помощи центральной пары жгутов. Потребление трофозоитом пищевых веществ, расщепившихся в процессе полостного и пристеночного пищеварения до мономеров, происходит в пиноцитарных вакуолях. Конечные продукты гидролиза белков, жиров и углеводов, скапливающиеся в области щеточной каемки в процессе пристеночного пищеварения, недоступны для кишечной микрофлоры из-за плотного прилегания ворсинок друг к другу. Лямблии способны откачивать питательные вещества и ферменты непосредственно из щеточной каемки, вмешиваясь в процесс мембранного пищеварения. Нарушается синтез и выделение ферментов (инвертазы, лактазы, амилазы, энтераз, фосфатаз и др.), отмечаются патологические колебания их концентрации в сыворотке крови. Снижается всасываемость жиров, углеводов, белков и витаминов, особенно жирорастворимых, изменяется обмен фолиевой кислоты, рибофлавина, тиамина и цианокобаламина, падает концентрация в сыворотке крови аскорбиновой кислоты, витамина А и каротина.
Лямблии механически блокируют всасывающую поверхность ворсинок, повреждают энтероциты, многократно прикрепляясь к ним и открепляясь, раздражают нервные окончания стенки кишки, разрушают гликокаликс. На 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться более 1 млн. лямблий.
При остром течении лямблиоза отмечается выраженный отек стромы ворсинок, расплавление базальной мембраны, патологические изменения ворсинчатого покрова крипт, активизируется митотическое деление энтероцитов, обнаруживаются участки разрушенного гликокаликса. Через 2 и более месяцев после заражения в местах локализации лямблий наблюдаются отечность, умеренная или выраженная воспалительная реакция, дегенеративные, атрофические или моторные изменения. На поверхности щеточной каймы ворсинок обнаруживаются С-образные борозды, форма и размер которых соответствует форме и размеру присасывательного диска трофозоита. При 10 – 12-дневном течении процесса в строме ворсинок и подслизистом слое слизистой оболочки обнаруживается обильный инфильтрат продуктивного характера с большим содержанием гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Патологические изменения в других отделах пищеварительного тракта являются следствием нейрогуморального влияния с места паразитировния лямблий и всасывания продуктов их метаболизма и распада. Дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит, изменения в печени, желудке, червеобразном отростке имеют рефлекторное происхождение, отягощенное присоединением вторичной инфекции.
Механическое повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника и разрушение гликокаликса лямблиями способствует инокуляции условно-патогенной и патогенной микрофлоры с развитием дисбактериоза. Последний проявляется многообразием видового состава микрофлоры и увеличением числа микробных ассоциаций.
Продукты метаболизма и гибели лямблий всасываются из кишечника, вызывают сенсибилизацию организма человека, которая может проявляться различными формами аллергической реакции. Только у 40 – 50% больных лямблиозом отмечается повышенное содержание эозинофилов в крови.
Паразитирование лямблий отягощает течение сопутствующих инфекционных болезней: вирусных гепатитов, брюшного тифа, дизентериии, способствует появлению не свойственных им симптомов и переходу в затяжные формы.
Колонизация слизистой тонкой кишки лямблиями сопровождается выработкой иммунного ответа (AT, комплемента, сенсибилизация иммунокомпетентных клеток), с помощью которого может осуществляться нейтрализация и выведение паразитов из организма. Большую роль в защите хозяина играет местный иммунный ответ, характеризующийся образованием специфических s-IgA. Специфические к антигенам лямблий антитела обнаруживаются также в сыворотках крови инвазированных людей и животных. В настоящее время изучено и охарактеризовано уже более 20 белков лямблий, часть из которых является иммунодоминантными антигенами лямблий. Иммунитет после перенесенного лямблиоза ненапряженный и нестойкий.
Несмотря на активное изучение патогенеза лямблиоза, в научных публикациях все же по-прежнему дискутируется вопрос о патогенности лямблий.
В ряде случаев патогенность лямблий сомнений не вызывает, когда их обнаружение подкрепляется определенной клинической картиной, которая не подтверждается другими причинами.
Доказанной является и патогенная роль лямблий при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, течение которых отягощается при сопутствующем лямблиозе.
Однако регистрируются случаи выявления лямблий при отсутствии патологического процесса, в этих случаях их расценивают как условно-патогенные организмы, степень патогенности которых зависит от ряда факторов, при наличии которых бессимптомное носительство может перейти в болезнь – лямблиоз. К факторам, определяющим возможность такого перехода, относят прежде всего наличие сопутствующих заболеваний, ослабляющих организм носителя, сниженная иммунореактивность, состав паразитоценоза кишечника хозяина, витаминная недостаточность, характер питания, а также массивность заражения лямблиями, а может, и вирулентность простейших (последнее не доказано). Частота манифестного лямблиоза составляет 13 – 43%, субклинического – 49%, бессимптомного – 25 – 28% от числа инвазированных лямблиями.
Законодательное решение вопроса получено по материалам ВОЗ. В МКБ 10 пересмотр лямблиоза значится под кодом №А.07.1. Под диагнозом «лямблиоз» Всемирная организация здравоохранения подразумевает:
· любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями);
· лямблиоз с клиническими проявлениями, который сопровождается диареей, болями в животе или любым дискомфортом желудочно-кишечного тракта, которые проходят после специфического лечения.
Клиническая симптоматика у лиц, инфицированных лямблиями, весьма полиформна.
Можно выделить следующие варианты клинических симптомов лямблиоза:
1) синдром интоксикации и вегетативных нарушений (утомляемость, недомогание, пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружение, боли в области сердца, субфебрилитет);
2) симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (эпизодически – частый жидкий стул, метеоризм, боли в животе различной интенсивности, появление налета на языке, снижение аппетита, тошнота, рвота, нередко – умеренная гепатомегалия);
3) рецидивирующие проявления дерматита, сопровождающиеся в ряде случаев выраженным кожным зудом, упорный блефарит, приступы бронхиальной астмы, при клиническом анализе крови нередко выявляется эозинофилия;
4) нарушение питания, как следствие мальдигестии и мальабсорбции.
Чаще всего встречается бессимптомное и латентное течение лямблиоза, что при неспецифичности симптомов создает трудности в клинической диагностике. В связи с этим в практике врача–педиатра целесообразно выделение пациентов группы риска, в алгоритм обследования которых обязательно должно быть включено исследование на лямблии
Классификация:
1. лямблионосительство (бессимптомный лямблиоз);
2. лямблиоз (клинически выраженная форма):
3. кишечная форма (дискинезия 12-перстной кишки, дуоденит, энтерит, энтероколит);
4. гепатобилиарная форма (дискинезия желчных путей, холецистит);
5. лямблиоз как сопуствующее заболевание.
– дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения, и школьники младших классов 1 раз в год при формировании коллектива или после летнего перерыва;
– персонал дошкольных образовательных учреждений при приеме на работу и 1 раз в год;
– дети и подростки при оформлении в дошкольные и другие образовательные учреждения (организации), приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;
– дети всех возрастов детских учреждений закрытого типа и круглосуточного пребывания при поступлении и 1 раз в год;
– декретированные и приравненные к ним контингенты при поступлении на работу и периодически 1 раз в год (работники пищевой промышленности, общепита, в т.ч. детских образовательных учреждений, ассенизаторы и др.);
– лица, общавшиеся с больным или паразитоносителем (контактные);
– стационарные больные детских и взрослых больниц по показаниям;
– амбулаторные больные по показаниям.
– диарея неустановленной этиологии;
– хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
– дисбиоз кишечника;
– гипотрофия, отставание в физическом развитии;
– дерматиты, крапивницы, экземы, нейродерматиты;
– иммунодефицитные состояния;
– обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;
– аллергии неустановленной этиологии;
– контактные с больным (паразитоносителем) лямблиозом.
Многообразие клинических проявлений лямблиоза и отсутствие патогномоничных симптомов требуют обязательного лабораторного подтверждения диагноза. Материалом для исследований служат фекалии и дуоденальное содержимое. В дуоденальном содержимом обнаруживаются только трофозоиты лямблий, в оформленных фекалиях – только цисты, в жидких и полуоформленных испражнениях – трофозоиты и цисты.
Клиническими показаниями к лабораторному обследованию для исключения лямблиоза являются:
· наличие болезней пищеварительного тракта, их тенденция к хроническому течению с частыми обострениями;
· нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с патологией пищеварительного тракта;
· стойкая эозинофилия крови;
· аллергические проявления;
· «диарея путешественников».
Классическим методом лабораторной диагностики лямблиоза являются протозоологические исследования. Проводится микроскопическое исследование нативных и окрашенных раствором Люголя мазков из свежевыделенных фекалий. Учитывая циклическое выделение цист и трофозоитов с фекалиями, незначительные сроки жизни вегетативных форм во внешней среде, необходимо примененять консервирующие жидкости для сохранения паразита в фекалиях (Сафаралиева, Турдыева, Барроу) и проводить многократные исследования (от 2 – 3 до 6 – 7 раз с интервалами 1–2 дня), а также использовать метод формалин-эфирного обогащения, метод всплывания. В большинстве случаев цисты лямблий в кале обнаруживаются уже при первом исследовании. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2 – 3 суток до 2 – 3 недель. Поэтому при подозрении на лямблиоз можно также рекомендовать проводить протозоологическое исследование кала в течение 4–5 недель с интервалом в одну неделю.
В дуоденальном содержимом трофозоиты лямблий обнаруживаются с большим постоянством, чем в фекалиях. Однако при паразитировании лямблий в средних и дистальных отделах тонкой кишки результаты исследования дуоденального содержимого могут быть отрицательными, поэтому необходимо проводить исследование кала. Исследование секрета двенадцатиперстной кишки, полученного с помощью трехканального зонда в условиях вакуума, более эффективно для обнаружения паразита, чем микроскопия дуоденального содержимого, полученного с помощью обычных зондов.
В последнее время для лабораторного подтвеждения лямблиоза применяют иммунологические методы исследования, основанные на выявлении АГ возбудителя в фекалиях или специфических AT в сыворотке крови. При размножении L. intestinalis в кишечнике в большом количестве продуцируется специфический АГ GSA 65. В фекалиях его определяют методом моноклональных AT. Специфические AT класса IgM можно выявлять в сыворотке крови больного методом ИФА уже на 10 – 14 день от начала инвазии, их наличие в диагностических титрах свидетельствует об остром лямблиозе. Использование ПЦР для обнаружения ДНК лямблий в биологических субстратах является высоко эффективным методом диагностики, но применяется в основном для проведения научных исследований.
Серологические методы диагностики являются косвенными методами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы. Уровень антител, относящихся к различным классам иммуноглобулинов (A, G, M), зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Антитела к антигенам лямблий появляются на 10 – 14 день после начала инвазии и присутствуют в крови и секретах человека практически на всех ее стадиях. Через 1 – 2 месяца после полной элиминации паразита концентрация специфичных IqG в крови человека резко снижается. Исследуется сыворотка венозной крови (забранной натощак).
Серологические исследования при лямблиозе используют в т.ч. и для эпидемиологических целей, т. к. специфические антитела выявляются при манифестной и бессимптомной инфекции у лиц в разгаре болезни или перенесших болезнь в недавнем прошлом. Эти же обстоятельства затрудняют интерпретацию серологической реакции в каждом конкретном случае и ограничивают диагностическую ценность циркулирующих антител. Значительно более высоким диагностическим потенциалом обладают методы обнаружения антигенов лямблий в фекалиях и биоптатах при использовании антител к цельным трофозоитам или моноспецифических антител к антигенам лямблий с молекулярной массой 65 кД (GSA-65).
Контроль эффективности лечения лямблиоза проводят через 5 – 6 дней после лечения. Критерии эффективности лечения: три отрицательных результата копропротозооскопического исследования с интервалом 1 – 2 дня.
Проблема лечения и профилактики лямблиоза остается актуальной, поскольку Lamblia intestinalis (Giardia intestinalis) широко распространены в окружающей среде и человеческой популяции.
Противолямблиозные препараты обладают побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями, особенно детей, без лабораторного обследования не допускается. Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Контактным лицам лечение назначается при обнаружении возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.
Наиболее эффективен метод трехэтапного лечения лямблиозной инвазии:
I. подготовительный этап до 1 – 2 недель,
II. этиотропное лечение,
III. восстановление кишечной микрофлоры.
Профилактические и оздоровительные мероприятия при лямблиозе должны предусматривать:
· анализ пораженности, заболеваемости взрослого и детского населения;
· выявление больных и паразитоносителей лямблиозом;
· лечение больных лямблиозом и химиопрофилактику паразитоносителей;
· обследование контактных;
· санитарно-паразитологический контроль в помещениях детских учреждений, организаций общественного питания и др.;
· санитарно-гигиенические и дезинвазионные мероприятия, воздействие на факторы передачи (борьбу с мухами, кипячение питьевой воды, мытье рук, обработку помещений с дезинфекционными средствами);
· выявление источника инфекции в семье и детском коллективе, окружающей среде (питьевые водоисточники), частота развития водных вспышек;
· роль животных как резервуаров инвазии;
· гигиеническое обучение медицинского и обслуживающего персонала детских коллективов, декретированных контингентов, различных групп населения, повышение уровня личной гигиены.
Заключение
Первоочередную роль в лабораторной диагностике лямблиоза играет паразитологическое исследование – выявление цист и вегетативных форм паразита в кале и дуоденальном содержимом.
Разработаны методы серологического исследования, позволяющие выявлять специфические антитела (иммуноглобулины G и M) к антигенам лямблий методом ИФА. Однако с учетом недостаточной изученности антигенной структуры лямблий и их токсинов, а также отсутствия четкого параллелизма между обнаружением цист лямблий при паразитологическом исследовании и выявлением специфических антител, полагаться только на результаты серологического исследования для диагностики лямблиоза преждевременно. Необходимо проведение мета–анализа мультицентровых рандомизированных исследований, которые могли бы определить значимость серологического исследования и уровень диагностических титров антител.
Список использованной литературы
1. Клиническая паразитология. ВОЗ, Женева-2002. – с. 231–240.
2. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. Учебное пособие. – 2003.–РМАПО.–32 с.
3. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. Лямблиоз у детей. // Новый медицинский журнал. – 1998. – №3.–с. 22–26.
4. МУ 3.2.1882–04. Профилактика лямблиоза.
Страницы: 1, 2
