Гематурия при урологической патологии (мочеточниковая и пузырная) бывает как правило односторонней, болевой, изолированной, часто макрогематурия.
Почечная гематурия как правило стойкая, двухсторонняя, безболевая и микрогематурия. Почечная гематурия как правило сочетается с протеинурией и лейкоцитурией. Исключением является болезнь Берже (форма хронического гломерулонефрита), которая протекает с болевой макрогематурией.
Причинами гематурии при нефропатиях бывает как правило повреждение мезангия, а также поражение цепочек и эпителия извитых канальцев.
Выделяют гломерулярную и негломерулярную почечную гематурию. Для этого изучается структура эритроцитов в фазово-контрастном микроскопе. Выявление в моче более 80% измененных эритроцитов свидетельствует о гломерулярном происхождении гематурии (в основном причиной является гломерулонефрит). 80% неизмененных эритроцитов говорит о негломерулярной природе гематурии.
Понятия выщелоченные и невыщелоченные эритроциты в современной нефрологии уже не используются, поскольку это зависит не от качества самих эритроцитов, их повреждения, а от осмолярности мочи.
ЛЕЙКОЦИТУРИЯ
Это выделение с мочой более 5 в поле зрения лейкоцитов. При выраженной лейкоцитурии (пиурии) лейкоциты не подлежат подсчету и густо покрывают поля зрения.
Для выявления скрытой лейкоцитурии иногда прибегают к провокационным пробам с преднизолоном. Больному вводится 30 мг преднизолона внутривенно. Затем через каждый час берут три порции мочи. Удвоение лейкоцитов хотя бы в одной порции свидетельствует о скрытой лейкоцитурии.
После выявления лейкоцитурии определяются ее источники - мочевые пути или почки, а также генез - инфекционный или воспалительный. Для этого используется трехстаканная проба и дополнительные методы исследования. На прохождение лейкоцитов из почки указывает одновременное обнаружение лейкоцитов и зернистых цилиндров. Следует помнить, что лейкоцитурия может быть асептической. Это бывает при интерстициональных нефритах, гломерулонефритах. Массивная лейкоцитурия практически всегда инфекционная, часто сочетается с бактериурией. Характерна для острого и обострения хронического пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите, обструктивном пиелонефрите лейкоцитурия может отсутствовать.
Для определения качественного состава лейкоцитов используются специальные методы окраски, а также фазово-контрастная микроскопия и биохимические методы. Можно определить вид лейкоцита. Нейтрофилы характерны для инфекционного процесса, лимфоциты - для реакции отторжения трансплантанта, эозинофилы - для хронического интерстициального нефрита.
ЦИЛИНДРУРИЯ
Цилиндры бывают белковыми (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые).
Гиалиновые цилиндры являются наиболее часто встречающимися. У здоровых не более 100 в мл. Патология при нефротическом синдроме и хронических гломерулонефритах. Восковидные цилиндры образуются при длительном стазе мочи в канальцах, характерны для гломерулонефрита.
Эритроцитарные цилиндры в основном определяются при почечной гематурии (гломерулонефрит, васкулиты, интерстициальные нефриты, инфаркт почки). Лейкоцитарные цилиндры характерны для остророго и интерстициального нефрита; жировые - для нефротического синдрома. Зернистые цилиндры, имеющие в своем составе клеточные включения, иногда считают предстадией восковидных цилиндров. Они всегда признак органического заболевания почек. Встречаются при хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности.
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Почки поддерживают гомеостаз организма и выполняют очень много функций: регуляция объема внеклеточной жидкости и крови, регуляция ионного состава крови, регуляция КОС, регуляция АД, регуляция эритропоэза, экскреция продуктов азотистого обмена.
Наиболее важное практическое значение для определения функции почек имеет следующее:
1) определение относительной плотности мочи в однократном анализе и при пробе Земницкого;
2) определение креатинина;
3) определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
4) определение способности почек к разведению и концентрированию.
Относительная плотность мочи свидетельствует о способности почек к разведению и концентрированию, то есть регуляции внеклеточной жидкости. Она может колебаться в пределах 1005-1025. Относительная плотность мочи зависит от выпитой жидкости и диуреза. Обильное потребление жидкости приводит к знатительному выделению мочи низкой плотности, а ограниченное потребление жидкости, потери ее при потоотделении, поносах, сопровождается уменьшением выделения мочи и повышением ее плотности.
Практически контрационную функцию почек можно считать нормальной при относительной плотности в утренней порции 1020-1018. Низкая относительная плотность при повторном исследовании свидетельствует о снижении контрационной функции почек. Наблюдается при хронической почечной недостаточности, хронических интерстициальных нефритах, пиелонефритах, канальцевых дисфункциях, почечном несахарном диабете, поликистозе, гидронефрозе. Высокая относительная плотность мочи определяется при нефротическом синдроме за счет белка в моче, при сахарном диабете за счет глюкозы.
Для уточнения контрационной функции используется специальные пробы. Самой простой является проба Земницкого, Суточное количество мочи собирается через каждые 3 часа в отдельную посуду. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 70-75% от выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 65-80% от суточного. Колебания относительной плотности мочи в пробе Земницкого составляют не менее 12-16 (например 1006-1020). При нарушении способности почек к разведению на ни в одной порции не будет относительная плотность ниже 1011-1013, а при снижении контрационной функции - не превышает 1020. Показатели относительной плотности мочи ниже 1011-1013 указывают на гипостенурию. Низкая относительная плотность и снижение ее колебаний называется изогипостенурией. Встречается при хронической почечной недостаточности. Умеренное снижение относительной плотности наблюдается при хронических пиелонефритах, особенно при обострениях (нарушение реабсорбции в канальцах).
Определение способности почек к разведению и концентрированию осуществляется с помощью пробы с сухоедением. Это более точный метод, чем проба Земницкого. Больной в течении 24 часов, а в классической пробе по Фальгарду в течении 36 часов, не употребляет жидкую пищу. Мочу собирают как при пробе Земницкого. При хорошей контрационной функции почек количество мочи резко снижается до 500-600 мл, а относительная плотность мочи возрастает до 1028-1034 и выше. Когда снижена контрационная функция почек, то суточный диурез больше указанного, а относительная плотность мочи не превышает 1028. Колебания в пределах 1020-1024 свидетельствуют об отчетливом нарушении, а менее 1020 - о резком снижении способности почек к концентрированию. Не следует проводить эту пробу у больных получающих мочегонные.
На практике чаще пользуются модифицированной пробой с сухоядением (18 часовая). Больной не пьет с 2 ч дня до 8 ч утра. В 8 ч больной мочится (эта моча не исследуется). Затем в течении 1-1,5 ч собирают мочу. Предельное значение относительной плотности 1024. Если менее 1024 - снижение функции почек.
Проба на разведение. Это исследование характеризует способность почек максимально разводить мочу в условиях искусственной гипергидратации. Водная нагрузка чаще однократная или длится в течении суток. При однократной пробе больной в течении 30-90 минут выпивает воду или слабый чай из расчета 20 мл на килограмм веса. У здоровых лиц относительная плотность мочи снижается до 1003. Причем в течении первых 2 ч выделяется более 50% выпитой жидкости, в течении 4 ч - более 80%. При нарушении функции почек относительная плотность мочи не снижается менее 1004.
Определение креатинина. Является конечным продуктом креатинина крови. Он продуцируется мышечными клетками и фильтруется клубочками, практически не реабсорбируясь. Поэтому содержание креатинина крови точно отражает экскреторную функцию почек. Содержание креатинина не зависит от физических нагрузок, от диеты, что встречается при исследовании мочевины и остаточного азота. Концентрацию креатинина выявляют с помощью реактивов химическим путем. В норме концентрация креатинина в крови составляет 0,06- 0,123 ммоль/л. При снижении хункции почек креатинин крови возрастает.
Исследование скорости клубочковой фильтрации. Используется метод клиренса (очищения) веществ, которые в процессе транспорта только фильтруются и не реабсорбируются. В этом отношении очень пригоден креатинин. Также используется инулин и мочевина. Исследуется креатинин в моче, крови и рассчитывается по формуле в зависимости от минутного диуреза. Норма - 80-120 мл/мин. Зная СКФ можно подсчитать реабсорбцию в %:
СКФ - минутный диурез
СКФ
%
После 40 лет СКФ постепенно снижается, примерно на 1% в год. В возрасте 80-89 лет она может составлять от 40 до 100 мл/мин. При заболеваниях почек фильтрационная функция снижается. При ХПН СКФ может быть 2-5 мл/мин. Причины нарушения концентрационной функции почек является снижение массы действующих нефронов, уменьшение фильтрирующей способности клубочков, снижение почечного плазматока, обструкция почечных канальцев, избыточная фильтрация через поврежденный эпителий канальцев и др. Это встречается при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хроническом интерстициональном нефрите, амилоидозе, нефросклерозе, артериальной гипертензии. СКФ может снижаться не только при почечной патологии, но и в условиях гипотонии, при шоках, при гиповолемии, при выраженной сердечной недостаточности.
Значительно реже при патологических состояниях в почках развивается состояние гиперфильтрации (СКФ выше 120 мл/мин). Бывает на ранней стадии сахарного диабета, при гипертонической болезни, хронических гломерулонефритах. В настоящее время рассматривается как один из механизмов прогрессирования почечной недостаточности.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) Обзорная рентгенография. Это обязательный метод. Подготовка больного с помощью клизмы накануне и безуглеводной диеты. Позволяет уточнить форму, величину, наличие, количество почек, их расположение, а также наличие рентгеноконтрастных камней. Левая почка обычно расположена выше правой на 1,5-2 см. Тень левой почки должна делиться пополам XII ребром. При переходе из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются на 1- 1,5 см. 2) Внутривенная урография. Видна тень почек, мочеточников и мочевого пузыря. Можно оценить не только анатомическое состояние почек, но и функциональное, так как можно проследить как быстро и хорошо выделяется контраст. Через 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 мин делаются рентгеновские снимки. Особенно информативно исследование для диагностики хронических пиелонефритов, так как можно оценить состояние чашечно-лоханочной системы. Модификацией внутривенной урографии является метод инфузионной урографии. 3) Ретроградная пиелография. Используется в урологии для диагностики опухолей, туберкулеза, аномалий развития, стриктур мочеточников, мочекаменной болезни. Контраст вводится через мочевой пузырь и мочеточники в лоханки. Возможно инфицирование почек, поэтому редко используется в нефрологии. 4) Антеградная пиелография. Контраст вводится в лоханку путем чрезкожной пункции. Используется в основном при так называемой нефункционирующей почки (неинформационность других методов). 5) К дополнительным рентгенологическим методам относится томография, рентгеновское исследование в условиях ретропневмоперитонеума (введение газа в забрюшинное пространство), ангиография (при подозрении на опухоль почки, надпочечников, при гидронефрозе, при вазоренальной гипертензии). В последнее время в клиническую практику внедрен метод почечной ангиографии с компьютерной обработкой получаемого изображения, так называемая цифровая субтракционная ангиография. Контраст, количество которого в 2-3 раза меньше, чем при обыкновенной внутривенной урографии, вводится внутривенно. Компьютером производится цифровая обработка звуковых сигналов для получения изображения почек. Реже в клинической практике используется такие рентгенологические методы, как почечная венография и венокаваграфия, лимфография. Комьпьютерная томография используется в основном для диагностики объемных образований (камней в почках, поликистоза, опухолей предстательной железы, мочевого пузыря).
Эти методы противопоказаны при выраженной почечной недостаточности, при повышенной чувствительности к йоду и при тяжелых заболеваниях печени. При проведении этих исследований возможны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, возможен коллапс, ОПН, острая печеночная недостаточность. Эти методы обязательно выполняются в присутствии лечащего доктора. К побочным реакциям относится головная боль, головокружение, гиперемия лица. падение артериального давления. При аллергических реакциях прежде всего используется тиосульфат натрия, как антидот йода.
РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Самостоятельного значения для постановки диагноза не имеют. Используются в комплексном обследовании.
1) При изотопной ренографии со стороны спины в положении сидя больному устанавливаются два датчика, третий в проекции сердца. После внутривенного введения гипурана регистрируются графики выделения изотопа из крови. Каждая ренограмма состоит из трех отделов: васкулярного, секреторного и экскреторного. Сравнивая функцию правой и левой почки можно оценить три эти сегмента: сосудистый, секреторный и экскреторный.
2) Сцинтиграфия почек. Выявляется изменения функции почек. Можно увидеть подозрения на опухоли почек, когда видно разрежение распределения изотопа.
УЗИ
Ультрозвуковое сканирование почек (ЭХОграфия) - неинвазивное исследование почек, очень широко используется в настоящие время. Метод позволяет уточнить размеры почек, положение, аномалии почек, выявить опухоли, кисты почек, конкременты, гидронефроз. УЗИ должно проводиться в комплексе с другими исследованиями.
БИОПСИЯ ПОЧЕК
Это прижизненное морфологическое исследование почечной ткани. Метод широко используется с 50-х годов. Проводится закрытым и открытым методом. Открытый - это операционный метод, используется редко, в основном пользуются закрытым методом (пункционная биопсия почек). Биопсия почек проводится с диагностической целью. В 30% случаев она меняет диагноз. Кроме того биопсия проводится для оценки характера изменений в почках и выбора терапии. Биопсия уточняет причины почечной протеинурии, гематурии, устанавливает природу нефротического синдрома, различных вариантов хронических гломерулонефритов, амилоидоза, диабетического гломерулосклероза, подагрической почки, артериальной гипертензии. При оценки биопсийного материала используют различные методы окраски, электронную, люминесцентную микроскопию (видны отложения иммунных комплексов).
Абсолютные противопоказания к биопсии:
1) наличие единственной почки,
2) нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагический диатез),
3) тромбоз почечных вен,
4) гидронефроз, пионефроз, поликистоз.
Должна быть сделана запись, что больной не против исследования.
Относительные противопоказания:
1) тяжелая артериальная гипертензия (более 110 мм.рт.ст.),
2) ХПН 9креатинин более 0,44 ммоль/л),
3) патологическая подвижность почек,
4) выраженный распространенный атеросклероз.
Осложнения: кровотечение в лоханку, под капсулу, в клетчатку; образование гематомы, нагноение последней; повреждение соседних органов.
При обследовании нефрологического больного на первом месте идет доктор со своей диагностической концепцией, которую он будет доказывать с помощью специальных методов исследования.
Страницы: 1, 2
