Гемодинамические эффекты дипривана в значительной мере схожи с влиянием большинства средств для внутривенной анестезии на сердечно сосудистую систему. При использовании пропофола для индукции в обычных дозах (1,5-2,0 мг/кг), как правило, отмечают снижение артериального давления. Диапазон этого снижения достаточно широк - от 10% у детей до
25-30%, у взрослых (18-65 лет) нормотоников и до 35%, у пожилых (старше
65 лет). Таким образом, имеется четкая прямо пропорциональная зависимость между степенью снижения АД и возрастом пациентов. Наряду с возрастными различиями между объемами распределения у молодых и пожилых людей это, по-видимому, связано с распространенностью у людей старших возрастов сопутствующей сердечно-сосудистой патологии: по данным Kling et al , у больных с ишемической болезнью сердца среднее снижение АД составляет 20%. Kling et al. (1987), сравнивавшие гемодинамические эффекты дипривана и других средств во время вводной анестезии у больных, подвергаемых аорто-коронарному шунтированию, выявили, что индукция диприваном (через 5 мин после введения) приводила к наиболее выраженному снижению показателей АД: на 41% систолического и на 35% - диастолического.
К специфическим характеристикам дипривана можно отнести урежение частоты сердечных сокращений, которое всегда сопровождает введение препарата в клинически эффективной дозе. В обсуждении возможных механизмов развития брадикардии большинство исследователей сходятся в одном: причина брадикардии - в ваготоническом действии пропофола. Отсюда напрашивается естественный вывод - перед применением первой дозы дипривана целесообразно использование атропина или метацина. Ваготония обусловливает и еще одну специфическую особенность - отсутствие компенсаторной тахикардии в ответ на снижение артериального давления. Как правило, когда тот или иной препарат вызывает гипотензию, возрастание частоты сердечных сокращений направлено на поддержание сердечного выброса. В случае с пропофолом этого обычно не происходит. Однако выход есть: он состоит в своевременном использовании атропина.
В ряде случаев ваготонический эффект дипривана может намеренно использоваться анестезиологом, например, при исходной выраженной тахикардии.
В частности, мы располагаем интересным наблюдением: 4-летнему ребенку с врожденным пороком сердца необходимо было провести анестезию при зондировании полостей сердца. Анестезиолог в соответствии с рутинной практикой внутримышечно ввели кетамин, была катетеризирована периферическая вена и подключен монитор. Однако при исходной частоте сердечных сокращений около 130/мин произошло ее возрастание до 160. Те, кто работает с детьми, знают, что проблема трудно купируемой тахикардии у детей младшего возраста весьма актуальна. Так и здесь, применение медикаментозных средств различной направленности было неэффективным. Поскольку зондирование полостей сердца на фоне подобной тахикардии было бы мало информативным, ангиографисты от проведения исследования отказались. Однако необходимость в исследовании сохранялась. Через два дня, решив попытаться задействовать ваготонический эффект дипривана, мы вновь занялись этим ребенком. Вновь была проведена внутримышечная премедикация кетамином, установлен периферический катетер. Частота сердечных сокращений опять возросла до 165/мин. На этом фоне была начата инфузия дипривана. В течение 15-20 мин ЧСС снизилась до 115-120/мин и зондирование успешно выполнено.
Рассматривая другие вероятные причины гипотензивного эффекта дипривана, следует обратить внимание на снижение общего периферического сопротивления и увеличение венозной емкости. Сокращение минутного объема сердца различные исследователи связывают как с ваготонией на фоне нарушенного венозного возврата, так и с возможностью прямого действия на инотропную функцию сердца. В конечном счете, при отсутствии компенсаторной тахикардии это и реализуется в гипотонии.
Хотелось бы обратить внимание еще на некоторые обстоятельства, обусловленные фармакокинетическими особенностями дипривана, о которых уже было сказано. Степень гипотензии, как, впрочем, и выраженность других его фармакодинамических эффектов, напрямую связана с дозой и темпом введения препарата, а также, безусловно, с возрастом больного. Известно, что объемы распределения у людей с возрастом сокращаются, а, стало быть, эффекты препарата могут быть достигнуты быстрее и носить более выраженный характер. Этим и продиктованы соображения осторожности при применении сильнодействующих средств в отношении людей пожилого возраста.
Однако ценно то, что диприван ослабляет прессорную реакцию гемодинамики в ответ на интубацию трахеи. Кроме того, обусловливая гиподинамическую реакцию кровообращения, диприван опосредованно действует и на внутричерепное и, кстати сказать, внутриглазное давление.
В значительной мере это и определяет успех применения препарата при анестезии в нейро- и офтальмохирургии, а также в интенсивной терапии черепно-мозговой травмы, где диприван используется для медикаментозной седатации и адаптации пациентов к аппаратам искусственной вентиляции легких.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о негистаминогенности пропофола. Имеются лишь единичные сообщения об анафилактоидных реакциях, которые связывают с его использованием. Диприван сегодня лишен кремофора - стабилизирующего компонента сомбревина, с которым связывают освобождение гистамина, хотя при первоначальных разработках он также содержал кремофор в своем составе. Отказ от кремофора принципиально изменил ситуацию. Поэтому диприван успешно находит применение у больных с неблагополучным аллергоанамнезом. В своей практике мы неоднократно имели возможность убедиться в этом, применяя пропофол для анестезии у страдающих бронхиальной астмой, у больных с поливалентной непереносимостью лекарственных средств.
Вот одно интересное клиническое наблюдение: 9-летней девочке с подозрением на бронхоэктазы необходимо было осуществить бронхографию для уточнения показаний к оперативному лечению (решить вопрос об объеме резекции легкого). В анамнезе у ребенка аллергические реакции на большое количество препаратов, включая некоторые иммуносупрессоры. Трехкратная попытка проведения анестезин по различным методикам приводила на стадии индукции к бронхоспазму, требовавшему интесивной терапии. Девочка была выписана из стационара без уточненного диагноза, вопрос об операции был отложен на полгода. Спустя 6 месяцев она вновь поступила в стационар. С учетом невысокой травматичности манипуляции проведена моноанестезия диприваном без каких-либо проблем, и диагностичесчкая задача была решена.
Учитывая сказанное, а также весьма важное обстоятельство, которое всегда нужно учитывать при сравнении различных препаратов - отсутствие побочных эффектов в период пробуждения, становится совершенно очевидным, что диприван (пропофол) - это новый внутривенный гипнотический агент, обладающий уникальными фармакокинетическими и достаточно удовлетворительными фармакодинамическими свойствами, обеспечивающий быстроту и кратковременность клинического действия, хорошую управляемость и предсказуемость своих эффектов.
Диприван - это мягкий и краткосрочно действующий гипнотик, т.е. препарат, способный применительно к задачам общей анестезии обеспечивать один из ее компонентов - медикаментозный сон. Другие компоненты общей анестезии (анальгезия, нейро-вегетативное торможение, миорелаксация) могут достигаться только путем использования специально существующих для этого препаратов.
Особо отметим восстановительный период: ясное сознание с быстрой активизацией моторных функций, что характеризует Диприван как уникальный препарат по сравнению со всеми известными анестетиками и гипнотиками, делая его применение выигрышным особенно в амбулаторной практике и при кратковременных вмешательствах.
Принципиально важным является то обстоятельство, что диприван прекрасно комбинируется с анальгетиками наркотического и ненаркотического ряда, нейролептиками и внутривенными анестетиками, мышечными релаксантами, а также ингаляционными анестетиками. Причем отмечают, что выраженного синергизма препаратов при их сочетанием применении нет. В то же время сочетание дипривана с другими гипнотиками или анестетиками позволяет снизить их общие дозы. В силу особенностей кинетики пропофола (высокий клиренс и неактивные метаболиты) высшей его суммарной дозы нет. Это означает, что он может применяться как индукционное средство, так и для поддержания анестезии любой продолжительности.
Этим и определяется то, что препарат успешно применяется сегодня для анестезиологического обеспечения вмешательств в любых областях хирургии: общей, абдоминальной, торакальной, сосудистой, сердечной, травматологии, нейрохирургии, офтальмологии, гинекологии и т.д. Особую популярность препарат приобрел как средство для анестезии в амбулаторной хирургии, где большое значение имеет быстрое восстановление психомоторных функций пациентов. А это означает, что практически вся "малая" хирургия и диагностические манипуляции, требующие анестезии - сфера использования дипривана.
Сфера клинического использования препарата постоянно расширяется. В начале знакомства с препаратом мы использовали его, как правило, в качестве базисного гипнотического средства в схемах тотальной внутривенной анестезии (ТВА) при бронхоскопических исследованиях. Затем Диприван стали использовать как компонент ТВА при более травматичных и продолжительных эндоскопических операциях на трахео-бронхиальном дереве (ТЕД) по поводу стенозирующих заболеваний трахеи и главных бронхов, при лапароскопических операциях, а в последнее время - для индукции и поддержания анестезии в кардиохирургии.
Существенно, что применение Дипривана при эндоскопических вмешательствах значительно снизило потребность в наблюдении за больными в условиях ОРИТ, так как большинство больных переводится сразу же после операции в клиническое отделение.
Следует особо высказаться в пользу Дипривана при лапароскопических холецистэктомиях у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно- сосудистой системы, в том числе планируемых на кардиохирургическое вмешательство. Убедительный опыт накоплен при использовании Дипривана у больных пожилого возраста (максимальный возраст 85 лет) при операциях, не требующих применения миорелаксантов и ИВЛ.
Интересные перспективы открывает Диприван в обеспечении седативного аффекта у больных ИБС при ренчгенэндоваскулярных вмешательствах. Так, при коронарографии, особенно при дилатации коронарных артерий (коронарная ангиопластика), безопасность пациентов во многом зависит от степени эмоционального торможения, которое эффективно достигается субгипнотическими дозами Дипривана. При этом сохраняется возможность контакта врача с пациентом. Имеет определенное значение (особенно у детей при зондировании полостей сердца) ваготоническое действие Дипривана, эффективно снижающего ЧСС.
Важно, что диприван можно применять и у взрослых, и у детей.
Имеется лишь два относительных противопоказания к применению дипривана: ранний детский возраст (до З-х лет) и акушерство, т.е. анестезия при кесаревом сечении.
Справедливости ради следует отметить, что эти ограничения к использованию дипривана выставляет фирма-производитель препарата. В частности потому, что диприван, как и большинство медикаментозных средств для анестезии, проходит через плацентарный барьер. Этот факт и вызвал рекомендацию производителей не применять препарат в 1 и 3 триместрах беременности, а также при родоразрешающих операциях. В то же время большое количество работ в зарубежной печати сввдетеяьствует об успешном использовании дипривана при операциях кесарева сечения. При этом отмечается отсутствие выраженного угнетающего действия на основные жизненнные функции плода, высокая оценка по шкале Ангар. Кстати сказать, экспериментальные исследования не выявили тератогенных воздействий пропофола.
Имеются также положительные данные о применении дипривана у детей раннего возраста. Естественен вопрос: чем же вызваны подобные рекомендации, ограничивающие использование препарата у названных групп пациентов? Вероятен такой ответ - разумным и серьезным отношением разработчиков дипривана, не проводивших и не поддерживавших подобных исследований в клинических условиях. На первый взгляд, это кажется нелогичным, но нужно вспомнить о той мере ответственности, которую несут западные фармацевтические фирмы в случаях негативных проявлений их продукции. Подобных примеров за пару последних десятилетий было достаточно. Таким образом, эта мера защищает фармацевтическую фирму от "клинического авантюризма", с которым мы все часто встречаемся.
В заключении следует высказаться о том, что внедрение Дипривана в повседневную практику улучшает качество анестезиологического обеспечения в целом, повышает безопасность пациентов. В свете внедрения системы страховой медицины и уже существующей коммерческой медицины становится понятно, что Диприван нужен нам уже сегодня.
Страницы: 1, 2
