Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях. Хотя нередко ЭКГ в покое может быть не изменена даже у больных с очень тяжелым течением ИБС, ее регистрация позволяет выявить такие признаки, как перенесенный инфаркт миокарда, нарушения процессов реполяризации. Кроме того, ЭКГ показывает признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, синдромы предвозбуждения, аритмии или нарушения проводимости. Эта информация является важной для определения механизмов, ответственных за развитие болевого синдрома, для идентификации групп пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Нагрузочные тесты с ЭКГ

Для пациентов со стабильной стенокардией следующим исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое является нагрузочный тест с ЭКГ.
Проведение нагрузочного теста допустимо после тщательного клинического обследования и анализа ЭКГ в покое. Изменения ЭКГ, возникающие во время нагрузочного теста, позволяют говорить об ИБС с чувствительностью теста около 70% и специфичностью - около 90%. Результаты нагрузочного теста должны быть оценены опытными специалистами [48,49]. В популяционных исследованиях при низкой вероятности ИБС может быть большим количество ложноположительных тестов. Кроме того, процент ложноположительных нагрузочных тестов большой у женщин с низкой вероятностью заболевания.
Изменения ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста, похожие на ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X, лечении сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.
Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факторов, как возраст, пол, конституция. Тест может быть проведен и у пациентов, принимающих антиангинальные препараты. Затем при необходимости можно провести второй тест без препаратов, в зависимости от клинической задачи
[48].
Оценка нагрузочного теста требует учета дотестовой и послетестовой вероятности ИБС у пациента, проходящего обследование (смотри таблицы 1а и
16). ЭКГ должна непрерывно регистрироваться, а запись производиться с выбранными интервалами: желательно каждую минуту во время нагрузки и 4-10 минут восстановительного периода. Нагрузочный тест считается
"положительным" при наличии горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST более 0.1 mV в каком-либо из отведений. Такое разделение результатов исследования на «положительный" и "отрицательный" должно быть детализировано. Следует учитывать также не только изменения ЭКГ, но пороговую мощность, увеличение ЧСС, реакцию артериального давления, наличие приступа стенокардии. Изменения сегмента ST, связанные с ЧСС, являются наиболее надежными для оценки ишемии миокарда, особенно их динамика во времени [40,50]. Может использоваться протокол Брюса или одна из его модификаций на тредмиле или велоэргометре. Мощность нагрузки на велоэргометре дозируется в ваттах (W). Интервал нагрузки составляет 20 W в течение 1 минуты, начальная ступень нагрузки от 20 до 50 W, интервал нагрузки может быть уменьшен до 10W у больных с сердечной недостаточностью или выраженной стенокардией [48]. При возможности используется стандартный протокол. В дополнение к диагностической ценности нагрузочной ЭКГ, тест играет важную роль в выявлении безболевой ишемии миокарда, определении прогноза для больного стабильной стенокардией и оценке эффекта проводимой терапии.
При наличии критериев для прекращения теста необходимо записать ЭКГ. Время начала изменений ЭКГ, возникновения приступа стенокардии, время нагрузки, показатели ЧСС, АД, и скорость восстановления отмечавшихся изменений ЭКГ должны быть проанализированы. Критериями для прекращения нагрузочного теста являются следующие.
(1). Симптом-лимитированный тест: т.е. появление болей в сердце, одышки, усталости (рекомендовано использование шкалы Borg [51].).
(2). Комбинация симптомов со значимыми ЭКГ-изменениями.
(3). Соображения безопасности - выраженные изменения сегмента ST (особенно его элевация), аритмии, устойчивое снижение уровня систолического АД.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ИБС ниже нагрузочного теста, но посредством регистрации ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, которые не были спровоцированы физической нагрузкой
[52,53]. Мониторирование ЭКГ (холтеровское ЭКГ-мониторирование) в диагностике стабильной стенокардии редко дает дополнительную клиническую информацию свыше той, что выявляется при нагрузочном тесте. Оценка изменений процессов реполяризации при мониторировании ЭКГ требует специальной аппаратуры. Регистрация ЭКГ в 2-х или 3-х отведениях используется наиболее часто и должна включать биполярное грудное отведение
V5. Некоторые преимущества имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиография в покое

Двухмерная ЭХО-КГ часто используется для оценки размера камер сердца, глобальной и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка.
Кроме того, ЭХО-КГ в М-режиме позволяет точно измерять размеры камер сердца, толщину стенок миокарда, хотя геометрия полостей сердца часто является сложной при инфаркте миокарда, сопутствующих процессах ремоделирования и наличии аневризмы. Измерения левого желудочка во время систолы и диастолы включают определение фракции выброса, временные интервалы выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические токи.
ЭХО-КГ также выявляет клапанные поражения, признаки гипертрофической кардиомиопатии, что важно при дифференциальной диагностике заболеваний сердца [54].

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография развивалась одновременно как альтернативный
"классическому" нагрузочному тесту метод выявления ишемии миокарда, а также как дополнительное исследование для диагностики ишемии и ее локализации в ответ на нагрузку.
По меньшей мере 10-20% пациентов, обследуемых по поводу болевого синдрома в грудной клетке, не могут выполнить диагностический нагрузочный тест. У этих пациентов стресс-эхокардиография с добутамином представляет альтернативный нагрузочный тест. Следует учитывать, что у 5% больных имеется плохое
«ультразвуковое окно», у 10%, подвергнутых исследованию, результаты теста с добутамином трудны в интерпретации (при субмаксимальном тесте). Метод и его интерпретация описан в нескольких руководствах [55,56]. Добутамин вводят внутривенно, начиная с 10 мкг .кг-1 . мин-1, увеличивая на 10 мкг . кг-1 . мин-1 каждые 3 минуты до максимальной скорости 40 мкг . кг-1 . мин-1 в течение 6 минут. Пациентам, не достигших уровня ЧСС, соответствующего 85% максимальной ЧСС и не имеющих признаков ишемии миокарда, вводится атропин
(от 0.25 мг до 1.0 мг) и продолжается введение добутамина. Проводится мониторирование ЭКГ и регистрация ЭКГ в 12 отведениях каждую минуту.
Выполняется последовательный анализ двухмерной ЭХОКГ в покое и при нагрузке, проводится видеозапись исследования. В норме во время проводимого теста отмечается утолщение миокара, увеличивается его подвижность. При развитии ишемии миокарда отмечается снижение локального утолщения стенки, преходящие локальные нарушения сократимости.
Необходимо отметить, что оценка сократимости при выполнении стресс эхо- кардиографии требует определенного опыта, качественной записи и оборудования. В опытных руках этот метод является превосходным способом выявления локальных нарушений сократительной способности вследствие коронарной болезни сердца.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно проводится совместно с нагрузочным симптом-лимитированным тестом на велоэргометре или тредмиле.
Метод является более чувствительным и специфичным в диагностике ИБС, чем нагрузочный тест с ЭКГ и позволяет определять локализацию ишемии во время нагрузки. Наиболее часто используемыми изотопами являются талий 201 и технеций-99m. Изотоп вводится на пике нагрузки, преимущественно во время симптомов ишемии миокарда. Визуализация проводится немедленно (талий) или вскоре после нагрузки и повторяется через несколько часов, или на следующий день после новой инъекции препарата. У пациентов, которые не могут выполнить нагрузку адекватно, проводится инфузия добутамина или подобного препарата для стимуляции миокарда. Также возможно использование вазодилятаторов (дипиридамол или аденозин) для усиления перфузии в областях миокарда, кровоснабжаемых "нормальными" коронарными артериями.
Ишемия миокарда или неперфузируемые области миокарда после введения вазодилятаторов определяются как участки с уменьшенным захватом изотопов миокардом во время нагрузки в сравнении с захватом изотопов в покое.
Интерпретацию результатов теста можно усилить вычислительным анализом и томографи-ческим исследованием (эмиссионная компьютерная томография).
Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии сопоставима со стресс эхокар-диографией.

Радионуклидная ангиография при нагрузке

Радионуклидная ангиография с использованием эритроцитов, меченных технецием, используется для оценки функции левого желудочка (глобальная и локальная сократимость) при нагрузке и в покое. Для этих исследований используется нагрузка в положении лежа с пошаговым увеличением нагрузки каждые 3-5 минут. Визуализация проводится в течение 1-2 минут на каждой ступени нагрузки. У здоровых отмечается нормальная фракция выброса в покое, которая возрастает при нагрузке. У больных ИБС (или другими типами левожелудочковой дисфункции) отмечается отсутствие увеличения или уменьшение глобальной сократительной функции и развитие нарушений локальной сократимости во время нагрузки [57,58].

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография занимает важное значение в ведении больных со стабильной стенокардией. Исследование позволяет наиболее точно определить выраженность коронарного атеросклероза. Однако данные аутопсии и ультразвуковые. исследования [61] четко продемонстрировали, что распространенность атеро-склеротического поражения коронарных артерий в большой степени недооценивается этим методом. При проведении ангиографии отмечается небольшой риск (0.1%) смертности [62]; исследование должно быть дополнено функциональными тестами. Показания.
Учитывая развитие новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск осложнений коронарной ангиографии, она должна выполняться при следующих условиях.
(1). Тяжелая стенокардия (3 класс по Канадской классификации), особенно рефракторная к проводимой терапии.
(2) . Стабильная стенокардия (класс 1 и 2) при наличии инфаркта миокарда в анамнезе или ишемии миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке.
(3) . Стабильная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса при индуцирова-нии и визуализации ишемии перфузионной сцинтиграфией миокарда.
(4) . Пациенты со стабильной стенокардией, которым планируются оперативное лечение бедренных и сонных артерий, аневризмы аорты; больные с тяжелыми желудочковыми аритмиями сердца.
(6) . Пациенты с проведенной операцией балонной ангиопластики коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования в анамнезе и рецидивирующими выраженными приступами стенокардии.
(7). Необходимость установления диагноза для клинических целей или экспертизы трудоспособности.
Полное обследование включает левую вентикулографию в правой передней косой и левой косой проекциях. Это позволяет оценить функцию левого желудочка, включая локальную сократимость. Левую коронарную артерию исследуют в 5 проекциях, оценивая каждый сегмент коронарной артерии, правую коронарную артерию - по меньшей мере в 2-х проекциях. Записи наслаивающихся сегментов необходимо избегать, последовательно левая каудальная и правая передняя косая проекция должны чаще использоваться. Интерпретация ангиограмм должна включать описание морфологии и выраженности атеросклеротических бляшек коронарных сосудов и наличие коллатерального кровообращения.
Многие исследователи имеют тенденцию переоценивать степень стеноза до планируемых вмешательств и недооценивать степень резидуального стеноза после интракоронарного вмешательства [63,64]. Количественная ангиография в большой степени улучшает точность оценки коронарных стенозов. В клинической практике оценка стеноза 50-75% должна быть дополнена исследованием его физиологической важности с использованием обычных маркеров ишемии. При диффузном сужении сосуда или в небольшом сосуде предпочтительнее описывать не степень стеноза, а абсолютное значение (в мм) минимального диаметра сосуда. В общем минимальный диаметр сосуда < 1 мм в проксимальной части показывает гемоди-намически значимый стеноз вне зависимости от его выраженности в процентах.
В заключение следует сказать, что коронарная ангиография считается рутинным исследованием. Метод дает необходимую информацию для постановки диагноза и оценки прогноза ИБС. Однако, решение о проведении этого исследования должно быть основано на клинических и параклинических данных, полученных из анализа истории болезни с учетом наличия ишемии миокарда.
У некоторых пациентов внутрисосудистое ультразвуковое исследование дает дополнительную информацию, касающуюся состояния атеросклеротических бляшек и наличия тромбоза. Измерение фракционного резервного кровотока [65] является многообещающим методом оценки функционального значения стенозов.
Эти методики в настоящее время продолжают изучаться.

Страницы: 1, 2, 3, 4