ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КОЛОГЕННЫХ ЗАПОРОВ
Мехдиев Д.И., Тимербулатов В.М., Каланов Р.Г., Галлямов А.Х., Фаязов
Р.Р., Лукашова Т.М.
Башкирский государственный медицинской университет
Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО
г. Уфа
Проблема лечения хронических
колостазов (ХКС) остается одной из актуальных проблем колопроктологии. До конца
не изучены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, консервативного и хирургического
лечения ХКС. Остаются неутешительными результаты хирургического лечения, по данным
различных авторов количество неудовлетворительных результатов доходит до
27,3-45,9% [1, 2, 4].
По данным различных авторов
[2, 3, 4] в развитых странах ХКС страдают 30-40% взрослого, трудоспособного населения,
впрочем, женщины чаще, чем мужчины. У населения старше 60 лет, количество страдающих
различной степени выраженности запорами доходит до 60%. На основании широкого
распространения, большинство авторов обоснованно относят ХКС к болезням цивилизации.
Наш клинический опыт основан
на лечении и наблюдении 335 больных страдающих кологенными запорами, из них
79 больных (23,5%), хирургическим путем. Из оперированных 67 больных (84,8%) в
плановом порядке и 12 больных (15,1%) в экстренном порядке. Женщин 262
(78,2%), мужчин 73 (21,7%). Средний возраст больных 46,4 лет. Длительность заболевания
от 6 месяцев до 32 лет. Из них в стадии компенсации 97 (28,9%). субкомпенсации
174 (51,9%), декомпенсации 64 (19,1%).
Диагностическая программа включала
в себя общеклинические, биохимические, эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия),
рентгенологические (ирригоскопия, пассаж бариевой взвеси), пассаж радиофармпрепарата,
реовазография ободочной кишки, измерение тонической активности ободочной кишки
(метод разработан В.М. Тимербулатовым) и внутрикишечного давления, по показаниям
выполнялась биопсия стенки прямой кишки по Свенсону, а также изучалась микробная
флора кишки.
Исследование микробной флоры
выявило наличие дисбактериоза в стадии компенсации у 22 больных (22,6%), в стадии
субкомпенсации у 132 больных (75,8%), в стадии декомпенсации у 63 больных
(98,4%).
Всем этим больным лечение начинали
с комплексной консервативной терапии, включающей в себя диету, медикаментозное
лечение с учетом моторной активности ободочной кишки, электростимуляцию, иглорефлексотерапию,
ЛФК, массаж, лазеро- и магнитотерапию, забрюшинные новокаиновые блокады по разработанной
в нашей клинике методике, коррекцию имеющегося дисбактериоза.
При подготовке кишечника к
эндоскопическим исследованиям и оперативному лечению использовали препарат
"Фортранс", это было эффективным практически у всех больных.
Хирургическое лечение получили
79 больных из них 18 мужчин (22,7%), 61 женщин (77,2%). В плановом порядке оперированы
67 больных (84,8%), в экстренном порядке 12 (15,1%).
В плановом порядке оперированы
67 больных, из них 15 мужчин (22,3%), 52 женщин (77,6%). Средний возраст составил
42,3 года.
Показанием к плановому оперативному
лечению больных с ХКС является:
• осложненные формы ХКС (наличие
некупируемого болевого синдрома, хроническая интоксикация, приступы толстокишечной
непроходимости)
• отсутствие эффекта от консервативной
терапии, прогрессивное нарастание симптомов заболевания, хронической интоксикации
и болевого синдрома.
Объем оперативного вмешательства
зависел от нескольких факторов а) локализации и протяженность задержки бариевой
взвеси; б) сопутствующих ХКС заболеваний ободочной кишки; в) наличии осложнений
ХКС; г) состояния прямой кишки.
Из 67 оперированных в плановом
порядке 31 больной (46,2%) был с долихосигмой. В 27 случаях (87,1%) была произведена
операция - левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзо-ректоанастомозом.
В 4 случаях (12,9%) была произведена резекция сигмовидной кишки с передней резекцией
прямой кишки.
Больных с долихоколон было
9 (13,4%), из них в 7 случаях (77,7%) произведена операция субтотальная колэктомия,
в 2-х случаях (23,3%) произведена операция левосторонняя гемиколэктомия.
С мегодолихоколон оперировано
2 больных (2,9%), в одном случае произведена операция колэктомия с илеоректальным
анастомозом, в другом - субтотальная колэктомия.
С синдромом Пайра, в чистом
виде, оперировано 14 больных (20,8%), практически во всех случаях произведено
эндоскопическое низведение селезеночного изгиба ободочной кишки и адгезиолизис
путем рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки и спаек.
Сочетание долихосигмы с синдромом
Пайра было у 12 больных (17,9%) практически во всех случаях произведена операция
левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзо-ректоанастомоза.
Из 41 гемиколэктомий выполненных
по поводу ХКС, в 28 случаях (68,2%) выполнена лапароскопически ассистируемая гемиколэктомия
с экстракорпоральным наложением анастомоза. При наложении большинства анастомозов
на уровне прямой кишки был использован аппарат АКА-2. Из послеоперационных осложнений
у больных оперированных в плановом порядке отметим один случай ранней спаечной
кишечной непроходимости, потребовавший релапаротомии, два случая анастомозита,
и три случая нагноения послеоперационной раны. Летальных исходов не было.
В экстренном порядке оперированы
12 больных, из них 3 мужчин (25%), 9 женщин (75%). Средний возраст составил
45,6 года. Показанием к экстренной операции является осложнение ХКС в виде толстокишечной
непроходимости при отсутствие эффекта от консервативной терапии. Все больные были
оперированы после предоперационной подготовки. Диагноз верифицирован после рентгенологических
и эндоскопических методов исследований. Надо отметить высокую информативность
УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости.
У всех 12 больных клинически
имел место заворот различных отделов ободочной кишки: заворот сигмовидной кишки
- 9 случаев (75%), заворот поперечной ободочной кишки 2 случая (16,6%), заворот
левой половины ободочной кишки при длинной брыжейки нисходящего отдела 1 случай.
Объем оперативной помощи зависел от наличия трофических изменений стенки кишки
и распространенности перитонита. В 5 случаях (41,6%) операция завершена устранением
непроходимости путем разворота и различных фиксирующих приемов, в 6 случаях
(50%) произведена резекция различных участков ободочной кишки с наложением анастомоза
и лишь в 1 случае произведена резекция с выведением колостомы. В послеоперационном
периоде имело место: один случай несостоятельности анастомоза, потребовавший релапаротомии
и выведении сигмостомы и два случая нагноения послеоперационной раны. Летальных
исходов не было.
Ближайшие и отдаленные результаты
изучены у 46 больных (68,6%) оперированных в плановом порядке и у 8 больных
(66,6%) оперированных в экстренном порядке. Результаты расценены нами как хорошие
у 18 больных (39,1%), удовлетворительные у 22 больных (47,8%), неудовлетворительные
у 6-х больных (13,0%), перенесших резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю гемиколэктомию.
Наилучшие результаты получены при субтотальной резекции ободочной кишки, а при
гемиколэктомиях - лапароскопически ассистируемых операциях.
В послеоперационном периоде,
несмотря на большой объем операций, активизировали больных практически через сутки
после проведения операции. При проведении операций эндоскопическим и комбинированным
способом требовалось значительно меньшее количество анестетиков, сокращались сроки
заживления раны. Среднее пребывание больного на стационарном лечении составило
при первом варианте 6 дней, при втором 10 дней. и 16 дней при традиционном способе.
Таким образом, большинству
больных с ХКС необходима консервативная терапия. Из оперативных методов лечения
наиболее эффективна субтотальная колэктомия. Эндоскопические методы операций на
ободочной кишке являются малотравматичным, эффективным методом и представляют
большой интерес для дальнейшего развития.
Литература
1. Балтайтис Ю.В, Яремчук АЛ., Радильский С.Е. Оценка функционального
состояния прямой кишки при определении объема ее резекции у больных с
хроническим колостазом. //Функциональная диагностика и эффективность лечения
заболеваний пищеварения. - Материалы Республиканской научно-практической
конференции. - Вильнюс - 88 г. С 504 - 504.
2. Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом // Вестник
хирургии. 1988.- №9. С.123-127.
3. Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Макоев С.Н. Оценка эффективности
хирургического лечения запоров. // Проблемы колопроктологии.- Выпуск 16 - С
269 - 271.
4. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л.
Хронический колостаз - особенности клиники и диагностики. //
Вести.хирургии.-1990.-№ 7.- С. 113 - 115.
5. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В.В.. Эндоскопическая
хирургия.. М. 1998., с. 273-284.
6.
Dean P. Beart R. Nelson H. el al. Laparoscopic - Assisted Segmental
Colectomy: Early Mayo Clinic Experience // Mayo Clin Prog., 1994, vol. 69. p.
834 -8400'
7.
Zucker K. A. Laparoscopic - assisted colon resection. Surg Endos, 8 (I):
p7-12, 1994.
|