М. В. Шестакова с соавт. (1995) установили, что назначение ингибитора АПФ ренитека (эналаприла) показано всем больным с начинающейся (микроальбуминурия) и выраженной диабетической нефропатией (протеинурия). Суточная доза препарата колеблется от 5 мг у больных с нормальным АД до 10 - 25 мг у больных с артериальной гипертензией. Уже через 1 месяц и особенно через 6 месяцев обнаруживается существенной снижение альбуминурии.
Доказан антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ у больных с нормальным АД в дозах, не вызывающих артериальную гипотензию. У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией антипротеинурический эффект коррелирует со степенью снижения АД.
После отмены ингибиторов АПФ антипротеинурический эффект сохраняется от нескольких недель до 6 месяцев в зависимости от стадии поражения почек и выраженности морфологических изменений почечной ткани. Чем меньше выражены склеротические изменения клубочков и раньше начато лечение, тем больше вероятность обратного развития начальных изменений и длительного сохранения антипротеинурического эффекта после отмены препарата.
Рано начатое лечение (на стадии микроальбуминурии - т.е. экскреции альбумина с мочой не более 300 мг в сутки) позволяет проводить терапию ингибиторами АПФ курсами (в течение 6 месяцев в году) под контролем экскреции альбумина с мочой не реже 1 раза в 2 месяца.
Если лечение больного с диабетической нефропатией начато впервые на стадии протеинурии, то его следует проводить постоянно или более частыми курсами.
У больных сахарным диабетом без диабетической нефропатии (экскреция альбумина с мочой не более 30 мг в сутки) с сохраненным функциональным почечным резервом (т.е. способностью почек увеличить скорость клубочковой фильтрации не более чем на 5% в ответ на белковую нагрузку) лечение ингибиторами АПФ нецелесообразно. У этих больных отсутствует риск развития диабетической нефропатии в ближайшее время, а лечение ингибиторами АПФ вызывает развитие гиперфильтрации и ухудшает функциональное состояние почек.
В настоящее время ингибиторы АПФ считаются средствами выбора в лечении диабетической нефропатии, а также средствами профилактики и торможения ХПН.
Лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей.
Программа лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей: . тщательная компенсация сахарного диабета; . лекарственная терапия гиперлипопротеинемий; . лечение ангиопротекторами и антиагрегантами; . лечение никотиновой кислоты (она активирует фибринолиз, обладает сосудорасширяющим действием); препарат вводится внутримышечно по 2 мл 1% раствора 1 раз в день в течение 20 дней; . лечение андекалином (ангиотрофином); . физиотерапевтическое лечение в целях улучшения микроциркуляции и трофики
(магнитотерапия, СМТ, эндоваскулярное низкоинтенсивное лазерное облучение крови, локальная баротерапия в течение 4 - 6 ч ежедневно на протяжении 20 дней, применение скипидарных, йодобромных, сероводородных ванн); . стимуляция трофических процессов в тканях нижних конечностей лечением солкосерилом - безбелковым экстрактом крови молодых телят; препарат вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в день в течение 20 - 30 дней; . внутриартериальное введение смеси следующего состава: 100 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 2,5% раствора никотиновой кислоты, 5 000 ЕД гепарина; смесь вводится 1 раз в 3 - 5 дней, курс лечения - 7 инъекций.
Лечение диабетической нейропатии.
Диабетическая нейропатия - поражение нервной системы у больных сахарным диабетом.
Программа лечения диабетической нейропатии: . достижение полной компенсации сахарного диабета; . интенсивная метаболическая терапия с широким использованием коферментов
(пиридоксальфосфата, кокарбоксилазы, рибофлавин-мононуклеотида, липоевой кислоты). Липоевая кислота является коферментом, входящим в состав ферментной системы декарбоксилирования пировиноградной и других (- кетокислот. Под влиянием липоевой кислоты происходит более интенсивное окисление избытка пировиноградной и (-кетоглутаровой кислот и устраняется их раздражающее действие на нервные окончания. Оптимальной лекарственной формой липоевой кислоты является препарат Liposaureratiopharm 300 с содержанием в одной таблетке 300 мг вещества. Назначается по 1 таблетке 1
- 2 раза в день независимо от приема пищи в течение 1 - 2 месяцев; . применение антиагрегантов и ангиопротекторов, что улучшает состояние vasa nervorum и способствует нормализации функционального состояния нервных волокон; . лечение прозерином по 0,01 - 0,015 г 2 - 3 раза в день в течение 15 - 30 дней для улучшения проводимости по нервным путям; . уменьшение активности сорбитолового шунта с помощью ингибиторов альдозоредуктазы (изодибут и др.), что способствует улучшению функции нервных стволов; . широкое использование физиотерапевтических методов. Они обладают обезболивающим действием, улучшают функциональное состояние нервных окончаний, уменьшают ощущение парастезий, восстанавливают чувствительность.
Наиболее часто применяются следующие физиотерапевтические процедуры.
Электролечение.
При сахарном диабете снижено содержание свободных сульфгидрильных групп сыворотки крови. Дефицит сульфгидрильных групп патогномичен для диабетической полинейропатии. В целях их восполнения рекомендуется электрофорез 5% раствора натрия тиосульфата с отрицательного электрода при силе тока 10 мА продолжительностью 10 мин, курс лечения - 10 процедур. Аналогичное действие оказывает электрофорез унитиола.
При сочетании диабетических ангиопатий нижних конечностей с полинейропатией рекомендуется начать физиотерапию с курса УВЧ с использованием процедур длительностью 5 - 10 мин, дозировка - олиготермическая. Электроды устанавливают на стопах и икроножных мышцах или один электрод устанавливают на поясничной области, другой - на икроножных мышцах или стопах. УВЧ вызывает тепловой, болеутоляющий, противовоспалительный, гипотензивный, трофический эффекты. УВЧ хорошо сочетается с радоновыми ваннами.
Диадинамические (Бернара) токи (ддт) обладают выраженными анальгезирующими свойствами, положительно влияют на артериальный, венозный кровоток, лимфоток. ДДТ назначают на область спинного мозга при выраженных трофических нарушениях. Процедуры выполняют с помощью аппаратов "СНИМ-1", "Тонус-1", "Тонус-2", начинают со слабой интенсивности воздействия, постепенно увеличивая силу тока к концу процедуры и курса лечения. Общая продолжительность сеанса при одной локализации воздействия- 10-12 минут, при 2-3 локализациях- до 30 минут. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс лечения- 10-12 процедур. ДДТ рекомендуется сочетать с лечебными ваннами (углекислыми, кислородными, йодобромными), массажем конечностей.
При болевом синдроме, обусловленном диабетическими ангиопатиями, полинейропатиями или их сочетанием, а также остеохондрозом позвоночника, показана амплипульстерапия (синусоидальные модулированные токи). Процедуры выполняют с помощью аппаратов "Амплипульс-3", "Амплипульс-3Т", "Амплипульс- 4". Лечение синусоидальными модулированными токами улучшает кровообращение тканей, оказывает болеутоляющее действие.
Показана также индуктотермия, она оказывает болеутоляющее, седативное, сосудорасширяющее, противовоспалительное действие. Длительность процедуры постепенно увеличивается с 10 до 20 минут, а иногда до 30 минут. Назначается индуктотермия ежедневно.
Широко применяется электрофорез прозерина и никотиновой кислоты по нижней методике Вермеля: сила тока- от 5 до 15 мА, продолжительность- 15-20 минут, курс лечения- 10 процедур, процедуры выполняют через день, комбинируя с индуктотермией электродом-кабелем на нижние конечности, по 15 минут, сила тока- 150-160 мА, курс лечения- 10 сеансов.
Эффективна также микроволновая терапия (сантиметровые волны- "Луч- 58"; дециметровые волны- "Волна-2").
Теплолечение.
Используются аппликации грязи, парафина, озокерита.
Бальнеотерапия.
Рекомендуются серно-щелочные, углекисло-водородные, радоновые, сероводородно-йодобромные ванны, а также 2- и 4-камерные ванны (при нарушениях чувствительности - с прозерином, дибазолом; при болях - с новокаином, натрия салицилатом). При пояснично-крестцовых радикулитах назначается душ Шарко.
Микроволновая резонансная терапия.
В последние годы широкое распространение получил метод микроволновой резонансной терапии диабетической нейропатии. Она заключается в воздействии на организм человека (в том числе БАТ) резонансным электромагнитным излучением крайне высокой частоты (КВЧ) при низком уровне мощности. Используется прибор "Порт-1", длительность воздействия - 3-5 минут, курс лечения - 5-7 процедур.
Массаж.
Применяется массаж верхних и нижних конечностей, грудной клетки, позвоночника.
Иглорефлексотерапия.
Иглорефлексотерапия с успехом используется при диабетической нейропатии нижних конечностей для снятия или уменьшения болевого синдрома, нормализации сосудистой реактивности.
В механизме обезболивающего действия иглорефлексотерапии имеет значение повышение продукции эндорфинов.
Обычно используют 3-4 точки по паравертебральным линиям в нижне- грудном отделе и 2-3 отдаленные точки.
В последние годы широко используется лазеропунктура с помощью аппарата АПЛ-1. Воздействуют на точки общего действия, сегментарные и регионарные.
Продолжительность воздействия на одну БАТ - 5-10 секунд. В течение одного сеанса облучают 10-12 точек, при последующих сеансах воздействуют на те же точки, что и накануне, или на другие, ранее не облучавшиеся. Курс лечения - 10-12 сеансов (С. Т. Зубкова, 1987).
Лечение диабетической автономной вегетативной нейропатии.
Автономная вегетативная нейропатия вызывает нарушение двигательной и сенсорной функций различных органов и систем.
Выделяются следующие основные клинические формы автономной нейропатии: . сердечно-сосудистая (проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии покоя, реже - кардиалгии); . гастроэнтерологическая (проявляется атонией желудка, дискинезией пищевода, атонией желчного пузыря, энтеропатией, диареей, абдоминальным болевым синдромом); . мочеполовая (проявляется атонией мочевого пузыря, ретроградной эякуляцией, импотенцией).
В некоторых случаях автономная нейропатия проявляется нарушением функции зрачка, бессимптомной гипогликемией (нейропатия мозгового слоя надпочечников), нарушением терморегуляции, прогрессирующим истощением (диабетическая кахексия).
При лечении автономной вегетативной нейропатии необходимы тщательная компенсация сахарного диабета и коррекция метаболических нарушений, а также использование специфических методов.
Лечение сердечно-сосудистой формы вегетативной нейропатии.
При ортостатической гипотензии рекомендуется переходить из горизонтального в вертикальное положение медленно, особенно утром, после сна. Спать следует с приподнятым изголовьем, полезно бинтование ног эластичным бинтом.
Положительный эффект наблюдается при лечении периферическим дофаминергическим антагонистом домперидоном в дозе 30 мг в сутки внутрь или 10 мг в сутки внутривенно или регултоном (амезина метилсульфатом) в таблетках по 10 мг по 1 - 2 таблетки 3 раза в день. В тяжелых случаях применяют фторгидрокортизон в дозах 0,1 - 0,4 мг в сутки.
При выраженной постоянной тахикардии возможно применение (- адреноблокаторов в индивидуальных дозах под тщательным контролем АД и гликемии.
Страницы: 1, 2, 3
