Диета при кишечных кровотечениях. При появлении кишечного кровотечения после назначения соответствующих мероприятий больной должен голодать всего лишь несколько часов (10—15 часов). В это время он получает только жидкость и соки (600 г). После этого срока ему можно разрешить желе, сливочное масло, кисель, яйцо всмятку. На 2-й день количество разрешаемой жидкости увеличивается. На 3—4-й день прибавляется 100 г мяса или 200 г рыбы и овощи в протертом виде, на 5-й день переходят к обычной диете при брюшном тифе.
Лечение прободений при брюшном тифе
При брюшном тифе наблюдаются частые и разнообразные осложнения: перитониты, требующие нередко хирургического вмешательства, гнойные паротиты, фурункулы, абсцессы печени, почек, легких, инфаркты селезенки, остеомиелиты, периоститы, артриты, гангрена конечностей, легких ж т. д.
Осложнения наблюдаются также ж после того, как прошли острые явления: аппендицит, холецистит, непроходимость кишечника на почве последствий перитонита и т. д. Частота и характер хирургических осложнений брюшного тифа и полиморфизм «го течения подвержены значительным колебаниям не только в зависимости от функционального состояния органов и систем организма, но и от характера эпидемии. Самым грозным осложнением брюшного тифа являются перитониты, возникающие при прободениях брюшнотифозных язв, когда в брюшную полость попадает кишечное содержимое с его разнообразной бактериальной флорой и действующими раздражающе химическими веществами. Наибольшее количество перитонитов при брюшном тифе происходит в результате прободения подвздошной кишки, затем толстой, червеобразного отростка и сигмовидной кишки. Далее идут перитониты в результате поражения в желчном пузыре, нагноившегося инфаркта селезенки, воспаления придатков матки и т. д. Перфорация тифозно-язвенной кишечной стенки возникает вследствие определенных условий, т. к. не все язвы перфорируют. Согласно данным ряда авторов и наших наблюдений, в различные эпидемии коэффициент кишечного прободения различен. Так, по данным Эльсберга, процент прободений равняется 1,2, в то время как у Морис в,8, по Мир-Касимову в среднем 1,84 прободений в 1931—1932 гг., 3,5% — в 1941 г., по А.А. Крылову 8%, по Ослеру, на большом сборном материале — 3,1%. Это осложнение брюшного тифа все еще требует усиленного внимания клиницистов и исследователей, т. к. многое в нем не ясно и спорно; необходимо дальнейшее накопление и изучение фактов. В этом отношении клинике и лаборатории принадлежит первенствующее значение. Эксперимент же в смысле выяснения генеза брюшнотифозных осложнений особого значения не имеет; животные, как правило, брюшным тифом не заражаются, хотя, по сообщению Г.Я. Синая, некоторым авторам удавалось изредка экспериментально воспроизвести картину брюшнотифозной инфекции у животных с изменениями в кишечнике, похожими на брюшнотифозные язвы у человека, причем животные погибли от интоксикации или сепсиса.
Брюшнотифозные перитониты возникают в конце 3-й или в начале 4-й недели. Чаще наблюдается одна перфорация, но встречаются и множественные. Напр., по сборным данным Кина, на 167 случаев отмечалось следующее количество перфораций: 141 раз — 1 перфорация; 19 раз—2; 1 раз—4; 3 раза — 5; 2 раза — 25; 1 раз—30.
Причиной смерти больных после предпринятого оперативного вмешательства иногда является то, что хирург, ограничиваясь зашиванием одной только замеченной язвы, забывает о возможности второй перфорации и не производит осмотра кишечника.
Из всех видов гнойных перитонитов брюшнотифозные перитониты занимают обособленное место и характеризуются очень высокой смертностью, что зависит не только от распространенности гнойной инфекции по брюшине, но и в большей степени от интоксикации организма к моменту перфорации. За последнее время процент выздоровления заметно растет ввиду улучшившейся диагностики прободений и более своевременной и квалифицированной хирургической помощи. Судьба больного с прободением брюшнотифозной язвы зависит от того, попадает ли больной в руки врача-хирурга с начальными признаками перитонита, или у больного уже развились поздние симптомы заболевания.
Наблюдения Мир-Касимова, основанные на большем числе случаев, также вполне согласуются с приведенными в таблице данными.
Однако не всегда можно точно установить сроки, прошедшие от момента перфорации или возникновения перитонита до оперативного вмешательства; поэтому фактор времени все-таки играет относительную роль. Перед операцией должны быть предприняты меры для поднятия тонуса сердечнососудистой системы больного: внутреннее капельное вливание различных растворов, переливание крови. Операция должна производиться самым щадящим образом под местным новокаиновым обезболиванием, применение которого оправдалось на практике. В виде исключения может быть применен наркоз, если нельзя закончить операцию под местной анестезией. Разрез обычно следует производить косой в правой подвздошной области, в неясных случаях — срединный; разрез должен быть достаточным для необходимого нетравматичного осмотра брюшной полости. Прп наличии спаек, обычно нежных, последние осторожно разделяются; осматривается дистальный отрезок подвздошной кишки (на котором чаще всего и обнаруживается перфорация), при необходимости — и другие отделы кишечника.
Обнаруженное перфоративное отверстие зашивается в поперечном направлении, захватывая в шов неизмененные участки кишечной стенки. Швы могут быть прикрыты сальником. Нельзя ограничиваться зашиванием одного обнаруженного отверстия без осмотра других подозрительных участков кишечника. В крайне тяжелых случаях можно наложить кишечный свищ, используя перфорационное отверстие. Предложенное в 1903 г. Эшером наложение свища как метод себя не оправдало, и во всех случаях накладывать его не следует. Не следует также прибегать к промыванию брюшной полости (предложено Микуличем в 1887 г.). В брюшную полость целесообразно вводить антибиотики; зашивается она обычно наглухо. Отмечается, что введение тампонов и дренажей дает худшие результаты. Чрезвычайно важен и послеоперационный период, который должен быть организован надлежащим образом.
Необходимо помнить, что больной после оперативного вмешательства остается тифозным и нуждается в соответствующем лечении и уходе и что в послеоперационном периоде у больного могут быть и другие осложнения: повторное прободение другой язвы, плевропневмония, кишечные кровотечения, непроходимость кишок, гнойники мезентериальных желез и т. д.
В профилактике брюшнотифозных перитонитов важное значение имеет борьба с метеоризмом кишечника, энтерогеморрагиями, запорами и т. д., а также иммунизация, влияющая благотворно на снижение заболеваемости и тяжесть клинического проявления болезни.
Профилактика
В комплексе профилактических мероприятий ведущая роль принадлежит санитарно-гигиеничексим мероприятиям и особенно в области водоснабжения, очистки населенных мест, питания, жилищ, личной и общественной гигиены.
Благоустройство источников водоснабжения и обеспечение населения безупречной в санитарном отношении водой, как показал более чем полувековой опыт, позволяют резко снизить заболеваемость брюшным тифом. При централизованном водоснабжении большое значение имеют меры, предупреждающие заражение воды (выбор места забора, соблюдение режима в охранной зоне, правильная эксплуатация очистных сооружений, поддержание водопроводной сети в исправном состоянии, лабораторный контроль за качеством воды, поступающей в сеть, и др.). В условиях децентрализованного водоснабжения на первое место выступает контроль за содержанием в надлежащем санитарно-техническом состоянии колодцев и каптажей (исправность сруба, наличие крышки, навеса, насоса или общественного ведра и т. д.). Наряду с этим, запрещается устройство вблизи их приемников для нечистот, стирки белья, водопоя для скота и т. д. При снабжении водой из реки определяется и оборудуется место забора воды вблизи его и особенно выше по течению реки не допускается стирка белья, купание людей и животных, мытье автомашин и т. д. Вода из прудов и озер, если они используются для купания людей и скота, полоскания белья и т. д., а также вода и» технического водопровода не допускается для питья без предварительного обеззараживания. Места общего пользования (вокзалы, школы, клубы, общежития и др.) обеспечиваются кипяченой водой. Устанавливается контроль за спуском сточных вод в открытые водоемы.
Наличие канализации позволяет наиболее полно удалять за пределы населенного пункта нечистоты и устранять опасность загрязнения фекальными сточными водами водоемов, используемых для питьевых и хозяйственных целей. При отсутствии канализации необходим тщательный контроль за устройством и содержанием помойных ям, уборных, ящиков и баков для мусора, обеззараживанием сточных вод больниц и других мелких стоков, ликвидацией неорганизованных свалок и хранением навоза в отведенных местах.
Санитарно-пищевой надзор за предприятиями пищевой промышленности, системой общественного питания, торговой сетью и рынками позволяет предупредить инфицирование пищевых продуктов. Он сводится к устранению от работы бациллоносителей, соблюдению санитарно-гигиенических правил при хранении, транспортировке, кулинарной обработке и отпуске пищевых продуктов и готовой пищи населению, содержанием помещений и территорий в чистоте и т. д. В системе индивидуального питания имеет значение мытье рук перед приготовлением и приемом пищи, мытье ягод, фруктов и овощей перед употреблением, защита от доступа мух пищевых продуктов и готовой пищи и т. д. Существенным дополнением к указанным мерам является соблюдение правил личной и общественной гигиены и особенно мытья рук после уборной и перед приемом пищи, пользование клозетной бумагой, очистка обуви перед входом в помещение и др.
Общегигиенические меры позволяют ограничить также численность мух; при необходимости эти меры дополняются защитой помещений от доступа мух (засетчивание), проводится истребление окрыленных мух и предъимагинальных стадий в местах их развития.
Борьба с источниками инфекции сводится к обезвреживанию больного и бациллоносителя. Больной в возможно ранние сроки подлежит госпитализации. При подозрении на брюшной тиф, наряду с клиническим обследованием, исследуется кровь на гемокультуру. ставится реакция Видаля. При невозможности произвести посев крови лихорадящий больной госпитализируется, и диагноз устанавливается в стационаре.
После выявления больного сразу же проводится текущая, а после госпитализации заключительная дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются выделения (кал, моча, мокрота) и предметы, которые могли быть инфицированы. Выделения заливаются двойным количеством 10% раствора хлорной извести, 3% раствором хлорамина, 5% раствором лизола, перемешиваются и оставляются на 2 часа. Выделения могут обеззараживаться и кипячением в посуде или в специальной установке. Грязное белье складывается в мешки, увлажненные дезинфицирующим раствором, и подвергается кипячению. Матрацы, одеяла и подушки обеззараживаются в камере, посуда кипятится. Мебель, предметы обстановки и помещение орошаются или протираются щеткой, смоченной дезинфицирующим раствором. В ванну после купания больного вливают 10 л 10% осветленного раствора хлорной извести, и через 30 мин. после этого вода сливается. Руки и окружность заднего прохода больного после дефекации обтираются 0,5% раствором хлорамина, 3% лизолом или другим нераздражающим дезинфицирующим средством.
Реконвалесцентов из стационара выписывают после клинического выздоровления и двухкратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи. Повторные исследования проводятся с пятидневными промежутками. В случае отрицательного результата исследования кала и мочи рекомендуется однократное исследование дуоденального содержимого спустя 10 дней после исчезновения клинических симптомов. Реконвалесценты с затянувшимся бациллоносительством после выписки из стационара берутся на учет и подвергаются наблюдению. При отсутствии лаборатории реконвалесцент выписывается не ранее 12 дней после исчезновения клинических симптомов и установления нормальной температуры. Здоровые лица, общавшиеся с больным, берутся на учет и остаются под наблюдением в течение 30 дней (термометрия, исследование кала и мочи). Для выявления бациллоносителей проводится обследование в плановом порядке и по эпидемическим показаниям. Порядок исследования определяется инструкцией Министерства здравоохранения.
В плановом порядке обследуются;
1) реконвалесценты, выписанные из лечебных учреждений;
2) вновь поступающие на предприятия центрального водоснабжения, пищевой и молочной промышленности, общественного питания и торговли пищевыми продуктами, а также на работу, связанную с непосредственным обслуживанием детей и больных;
3) работающие на головных водопроводных сооружениях, буфетчики и повара, лица, занятые сбором, переработкой и продажей молочных продуктов, приготовлением и продажей кулинарных изделий, употребляемых без предварительной термической обработки;
4) работники объектов водоснабжения и питания, указанные в п. 2, имеющие в анамнезе заболевания брюшным тифом или паратифами, или воспалительные заболевания печени и желчных путей;
5) если имеется подозрение на связь заболеваний с предприятием или учреждением, где они работают, или при появлении заболеваний в их семьях;
6) лица, перенесшие ранее брюшной тиф или паратифы, при появлении заболевания среди общавшихся с ними;
7) лица, после прибытия которых в благополучном до этого в эпидемическом отношении населенном пункте или коллективе появились заболевания;
8) лица, которые подозреваются как возможные источники инфекции.
У реконвалесцентов после выписки в течение месяца не менее трех раз исследуются кал, моча и однократно дуоденальное содержимое. При отрицательном результате реконвалесценты допускаются к работе, перечисленной в п. 2. При положительном результате обследование производится в течение второго месяца. Если на протяжении и второго месяца обнаруживается бациллоносительство, обследование продолжается еще в течение полутора месяцев. В положительных случаях реконвалесцент относится к категории хронических бациллоносителей и не допускается на работу в предприятия и учреждения, перечисленные в п. 2. У реконвалесцентов, допущенных на работу в предприятия и учреждения, перечисленные в п. 2, два раза в месяц в течение года исследуются кал и моча, а в последующем они обследуются раз в квартал. Реконвалесценты из числа других категорий населения обследуются через 3—4 месяца после-выписки, и выявленные бациллоносители берутся под наблюдение.
Лица, поступающие в предприятия и учреждения, перечисленные в п. 2, допускаются на работу при наличии заключения врача об отсутствии в прошлом заболевания брюшным тифом или паратифами и отрицательного бактериологического исследования кала и мочи. При отсутствии справки от врача и в случае, если данное лицо наблюдалось в поликлинике менее 3 лет, кал, моча и дуоденальное содержимое исследуют три раза. При наличии в анамнезе указаний на заболевание в прошлом брюшным тифом, паратифами и воспалительные заболевания печени и желчных путей исследуются дуоденальное содержимое и 3 раза кал и моча. При заболеваниях почек и мочевыводяших путей 3 раза исследуются кал и моча. Работники, указанные в п. 3, в течение года подвергаются двухкратному исследованию кала и мочи.
У работников пищевых объектов, категорий работников, занятых в предприятиях, имеющих в анамнезе заболевания брюшного тифа и паратифами или страдающих воспалительными заболеваниями печени и желчных путей, исследуется дуоденальное содержимое и 3 раза кал и моча, а при заболеваниях почек и мочевыводящих путей также 3 раза исследуются кал и моча. В последующем они остаются под наблюдением и обследуются один раз в год.
Страницы: 1, 2
