В настоящее время принято считать, что в основе большинства этих проявлений лежит инсулинорезистентность (ИР) с нарушением биологического действия инсулина, сопровождающимся снижением потребления глюкозы скелетными мышцами и приводящим к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. Сочетание перечисленных нарушений значительно ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза. Известно, что более 60% больных подагрой погибают от сердечнососудистых катастроф и не более четверти – от хронической почечной недостаточности. Висцеральный тип ожирения является мощным стимулом для появления гиперинсулинемии. Именно у больных подагрой с сопутствующей инсулинорезистентностью более выражены и артериальная гипертензия, и дислипидемия, отмечены высокие уровни мочевой кислоты. Имеется патогенетическое обоснование данному феномену: гиперинсулинемия снижает экскрецию и увеличивает реабсорбцию мочевой кислоты почками. Более того, гормон обладает таким эффектом даже у здоровых людей в случае острой эугликемической гиперинсулинемии, которая индуцирована внутривенным введением экзогенного инсулина. У больных с высоким уровнем мочевой кислоты отмечается более тяжелое течение подагры. Это проявляется большим количеством пораженных суставов, создающим клинику полиартрита, а также выраженной тенденцией к затяжному воспалению суставов.
1.5 Лечение подагры
Несмотря на то, что лечение подагры хорошо разработано, имеются существенные недостатки в его проведении. Следует принять как аксиому, что диагноз подагры означает необходимость пожизненного лечения, как это уже общепризнано при решении проблем диабета, гипертонической болезни и других хронических заболеваний. При эффективности современной терапии подагры ее не удается проводить у всех больных, которым поставлен диагноз этой болезни. Организации эффективного лечебного процесса мешают 2 причины. Во-первых, недостаточное знакомство широкого круга врачей с новыми, наиболее эффективными методами лечения и лекарственными препаратами. Во-вторых, не разработаны методики достижения безусловной приверженности больных к систематическому лечению. Противоподагрическая терапия должна складываться из двух направлений: купирования острого подагрического артрита и систематического лечения нарушений пуринового обмена, а по сути, проведения вторичной профилактики обострений, учитывая характер болезни, при котором каждое обострение подагры значительно утяжеляет ее течение в целом и способствует развитию жизнеугрожающих осложнений.
Во время острого приступа нужно стараться держать поражённый сустав в приподнятом состоянии и в покое. По словам врачей, во время этого периода большинство пациентов не могут выдержать на чувствительном суставе даже вес простыни. Боль вызывает очень сильное воспаление вокруг поражённого сустава, так что нужны болеутоляющие и противовоспалительные препараты. Врачи советуют ибупрофен. А вот аспирин фактически может усугубить подагру, замедлив выделение мочевой кислоты. Ацетаминофен не обладает достаточными возможностями бороться с воспалением и поэтому не приносит большой пользы. [7] Для лечения острого приступа подагры применяют колхицин, подавляющий фагоцитарную активность нейтрофилов и выброс провоспалительных реагентов. Предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), которые подавляют метаболизм арахидоновой кислоты, а следовательно, активность циклооксигеназы-2, индуцирующей синтез провоспалительных простагландинов, и глюкокортикоидам (ГК), наиболее активно подавляющим острое воспаление. Пристрастие врачей в выборе препарата имеет решающее значение и обусловлено уровнем знакомства с методами лечения, знанием их эффективности и переносимости, частоты побочных реакций.
В нашей стране традиционно популярны НПВП: в прежние годы неселективные – индометацин, затем диклофенак натрия (перорально или внутримышечно); в последние годы внимание обращено на селективные НПВП.
Что касается ГК при остром или обострении хронического подагрического артрита, то можно рекомендовать однократное или двукратное внутривенное введение (зависит от количества вовлеченных суставов) метилпреднизолона в дозах 250–500 мг, обеспечивающее быстрый и стойкий противовоспалительный ответ, сочетающийся с полезным при подагре урикозурическим эффектом. При лечении острого подагрического артрита применяют нестероидные противовоспалительные средства в максимальных или даже повышенных суточных дозах: вольтарен (150–200 мг/сут), индометацин (150–200 мг/сут), бутадион (0,6 г/сут). При часто рецидивирующих артритах, поражении почек, мочекаменной болезни, тофусах показано постоянное (пожизненное) применение аллопуринола (милурита) в суточной дозе 0,3–0,4 г для нормализации уровня мочевой кислоты в крови. При отсутствии подагрического поражения почек применяют и урикозурические средства: антуран (суточная доза 0,2–0,6 г) или этамид (курсами по 1 – нед в суточной дозе 2,8 г с перерывами 1–2 нед.).
Собственно противоподагрическая терапия также хорошо обоснована, поскольку ее основная цель – стойкое снижение гиперурикемии и не только предотвращение прогрессирования подагры, но и возможное обратное развитие тофусных повреждающих процессов при условии последовательного проведения поддерживающей терапии в индивидуально подобранной дозе.
Физические методы лечения применяют с целью улучшить кровообращение в тканях, оказать обезболивающее, противовоспалительное и рассасывающее действие, нормализовать обмен веществ, замедлить, приостановить образование деформаций в суставах. [10] Во время острого приступа проводится лечение ЭП УВЧ на область поражённых суставов, электрофорез новокаина. В хронической стадии применяют электрофорез лития. Ионы лития вытесняют мочевую кислоту из её солей и образуют литиевую соль мочевой кислоты, легко растворяющуюся в воде. Растворённая мочевая кислота быстрее выводится из организма. Электросон оказывает положительное влияние на основные симптомы подагры, пуриновый и липидный обмены, функциональное состояние симпатико – адреналовой и центральной нервной систем, причём благоприятный результат лечения сохраняется от 3 до 12 мес. Бальнеотерапия применяется в виде сульфидных, родоновых, иодобромных, шалфейных ванн (при отсутствии поражения почек). Не показано назначение бальнеотерапии больным с острой, а также хронической подагрой. [9] Грязелечение (не применяется при обострении) рекомендуется проводить по аппликационному методу (температура грязи 40–42 град.) Рекомендуется лечебная физкультура, массаж, санаторно-курортное лечение в хронической стадии на бальнеогрязевых климатических курортах (Одесса, Саки, Евпатория и др.) На курортах используется климатотерапия в виде аэрогелиотерапии и талассотерапии, ароматерапии: при остром приступе подагры можно ставить прохладные компрессы с использованием эфирных масел. Применяют кипарисовое, фенхелевое, можжевеловое, лимонное и сосновое масла. Их можно добавить также и в ванну. Когда припухлость и воспаление в суставах уменьшатся можно перейти на лавандовое или розмариновое масло. Они вызывают местное тепло и способствуют вымыванию токсинов из суставов. Показано питьё маломинерализованных щелочных гидрокарбонатно-натриевых вод, которые способствуют ощелачиванию мочи. Применяют воды типа Боржоми, Ессентуки №17 и №4, Трускавецкие воды и др.
Крайне важным является соблюдение элементарной диеты. Принято считать, что основной является малопуриновая диета. В связи с частым сочетанием подагры с метаболическим синдромом рациональнее использовать диеты, рекомендованные различными антиатеросклеротическими обществами, и при этом контролировать массу тела.
Таким образом, подводя итоги по лечению острой и хронической подагры, можно предложить следующие меры активности врача при контакте с больным
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются первой линией в лечении острого или обострения хронического подагрического артрита.
• Подбор собственно противоподагрической терапии целесообразно проводить в манере «титрования» дозы, начиная с небольших доз, как для избегания побочных эффектов, так и для выработки оптимально-минимальной дозы, приводящей к нормоурикемии, учитывая выраженную полиморбидность этих больных и необходимость принимать другие лекарственные препараты.
• Образование больного в отношении необходимости отказа от систематического приема алкоголя и соблюдения диеты, позволяющей сохранять массу тела или снижать избыточную. Обучение больного систематическому измерению индекса массы тела, ведению дневника самочувствия, уровня АД, применяемой дозы лекарств.
2. Питание при подагре
2.1 Общие рекомендации диетолога
Основное место в лечении подагры занимает лечебное питание. Максимальный результат можно получить только при сочетании его с медикаментозными препаратами, угнетающими образование мочевой кислоты и ее солей в организме и усиливающих ее выведение из организма.
Жидкость. Диета предусматривает потребление повышенного количества жидкости (1,5–2,5 литра в сутки). На ночь обязательно выпивать стакан жидкости. Полезны овощные и фруктовые соки. Соки способствуют выведению из организма мочевой кислоты и препятствуют ее отложению в органах. Применяют отвар шиповника, молоко, щелочные минеральные воды, т.е. напитки, которые имеют преимущественно щелочные валентности. Они способствуют растворению мочевой кислоты и препятствуют тем самым отложению солей в суставах, хрящах, оболочках и т.д. Молоко и молочные продукты разрешаются в любом количестве: они не только не содержат пуринов, но и способствуют выведению их из организма. Особенно полезны кислое молоко и сыворотка.
Приведём несколько рецептов народной медицины, связанной с приготовлением напитков. 1) Вкусен и полезен настой ягод земляники. 4 столовые ложки сухой земляники на 4 стакана кипятка, парить 1,5 часа. Пить по стакану за час до еды и на ночь перед сном. В течение суток выпить 4 стакана.
2) Целебные свойства цикория были известны ещё во времена Авиценны: он рекомендовал прикладывать к поражённым подагрой суставам густой отвар корней цикория. Сегодня рекомендуют пить настой травы цикория (1–2 чайные ложки на стакан кипятка) по ½ стакана 2–3 раза в день за 30 мин до еды.
3) Обычный овёс может облегчать боли при подагре, если пить настой (3 г сушёной травы на 25 мл воды) по 3–4 чашки в день.
4) Чай из крапивы или кориандра помогают почкам освободиться от мочевой кислоты. 5) Чтобы облегчить боли рекомендуется пить по 1 стакану 3 раза в день берёзовый сок, собранный ранней весной. В п №4 «Народные средства» более подробно рассмотрены различные настои и отвары.
Белки. При подагре, прежде всего, ограничивается белок – до 0,8–1 г. на 1 кг массы тела, чтобы уменьшить образование мочевой кислоты. Исключаются те белковые продукты, которые содержат много пуринов: мясо, рыба, икра. Строго воспрещается мясо молодых животных (цыплята, телятина), все части туши, дающие крепкий навар (голова, ноги и пр.), внутренние органы (сердце, печень, почки, язык, мозги). Запрещают жирные сорта мяса и рыбы, анчоусы, сельдь, сардины, мидии, мясные и рыбные бульоны, супы. В неостром периоде мясо и рыба разрешаются, но не более 2 раз в неделю, и только в отварном виде: при отваривании до 50% пуриновых веществ выделяется в бульон. Разрешены яйца.
Жиры. Количество жиров несколько уменьшается – до 0,8–1 г. на 1 кг массы тела. В это количество входят жиры белковых продуктов, несоленое сливочное масло, сливки, сметана и, конечно, растительное масло. Не разрешаются бараний, говяжий и свиной жиры, различные комбижиры.
Углеводы. Количество углеводов также несколько сокращается, но в основном за счет легкоусвояемых: сахара, варенья, сиропов, конфет, меда. Нужно отказаться от какао и шоколада. Разрешаются мучные и крупяные изделия, немного белого хлеба.
Страницы: 1, 2, 3
