Пометки: ЕД-эффективная доза, ИП- индекс переносимости. (17).
Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов
Наиболее главным побочным эффектом НПВП является поражение слизистой оболочки желудка, что проявляется в виде так называемой гастропатии, вплоть до появления язвенной болезни и ее осложнений в виде перфорации. Это связано с тем, что при приеме внутрь НПВП вызывают раздражение слизистой желудка. Чтобы снизить этот эффект НПВП эти препараты назначаются обычно только после еды. Кроме того, существуют таблетированные формы с оболочкой, которая растворяется не в желудке, а в кишечнике.
Также, снизить раздражение слизистой желудка можно и путем назначения инъекций этих препаратов.
Среди признаков осложнений со стороны желудка во время приема НПВП можно отметить:
-тошноту,
-диспепсию,
-желудочно-кишечное кровотечение,
-диарею.
Побочные эффекты, наблюдавшиеся в контролируемых клинических испытаниях (результаты 12 исследований), при применении целекоксиба в дозах 100–200 мг ежедневно у пациентов с ОА или РА (безотносительно причинной связи с приемом препарата) представлены в таблице.
Побочные реакции, отмеченные с частотой ≥2% случаев в премаркетинговых контролируемых испытаниях у пациентов с артритом, получавших целекоксиб, по сравнению с плацебо.
Системы организма / побочные эффекты
Частота побочных реакций
Боль в животе
4,1
2,8
Диарея
5,6
3,8
Диспепсия
8,8
6,2
Метеоризм
2,2
1
Тошнота
3,5
4,2
Организм в целом
Боль в спине
3,6
Периферические отеки
2,1
1,1
Случайная травма
2,9
2,3
Нервная система
Головокружение
2
1,7
Головная боль
15,8
20,2
Инсомния
Респираторные
Фарингит
Ринит
1,3
Синусит
5
4,3
Инфекция верхних дыхательных путей
8,1
6,7
Кожа
Сыпь
В результате применения НПВП не часто встречаются отек лица и ног, внезапное снижение мочеиспускания. Эти эффекты обычно встречаются у пожилых больных и людей с другими серьезными заболеваниями.
НПВП вызывают в организме задержку солей и воды, что приводит как к отекам, так и к повышению артериального давления (артериальная гипертензия).
Сравнительно редко возникают следующие осложнения со стороны почек: интерстициальный нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность и острый сосочковый некроз.
Кроме того, многие НПВП вызывают уменьшение свертываемости крови, что также нужно учитывать больным со склонностью к кровотечениям.
Кортикостероиды – это группа препаратов противовоспалительного свойства. Они являются производными естественного гормона человека – кортизола. Их эффект заключается в устранении воспаления. Данные препараты не обладают непосредственно обезболивающим эффектом, но, разрешая воспаление, они тем самым устраняют и боль.
Применяются эти препараты в тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные препараты и мышечные релаксанты оказываются неэффективными.
Побочные эффекты кортикостероидов
Среди умеренно выраженных побочных эффектов этих препаратов отмечаются:
-Головная боль, иногда выраженная
-Головокружение
-Усиление боли в спине или ноге
В редких случаях могут быть более серьезные побочные эффекты:
-Воспаление в области спинномозгового нерва или другой ткани
-Дегенерация ткани в месте постоянного введения препарата
-Повреждение спинномозговых корешков (14).
Хондропротекторы. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины они, наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), являются основой терапевтического подхода у больных остеоартрозом. Основными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Они являются естественными компонентами суставного хряща, входят в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани.
В многочисленных исследованиях фармакологических эффектов глюкозамина установлено благоприятное влияние на метаболизм хряща — усиление анаболических и ослабление катаболических процессов. Установлены стимуляция глюкозамином синтеза протеогликанов и коллагена, повышение продукции компонентов внеклеточного матрикса, при этом свойства гликозаминогликанов и протеогликанов (по данным хроматографического анализа) были близки к физиологическим. В большинстве проведенных краткосрочных (4-6 недель) клинических исследований эффективность глюкозамина в дозах 800-1500 мг/сут у больных остеоартрозом превышала таковую плацебо и была эквивалентна эффективности ибупрофена и диклофенака. Глюкозамин несколько уступал НПВП по скорости наступления обезболивающего и противовоспалительного действия, однако обладал отчетливым последействием. Заметное улучшение клинических симптомов (по оценке в баллах боли при ходьбе и в покое, выраженности синовита, функционального индекса Лекена) проявлялось через 2-3 недели от начала лечения с сохранением эффекта в течение месяца и более после отмены лечения, что позволяет проводить прерывистые курсы лечения.
В длительных исследованиях, когда терапия глюкозамином в дозе 1500 мг/сут у больных остеоартрозом продолжалась в течение 1-3 лет, хороший и отличный результат был получен у 50-60% больных, удовлетворительный — у 25-30% больных. При этом отмечено, что для четкой оценки результатов лечения следует принимать глюкозамин не менее 6-12 недель, что вполне объяснимо с учетом особенностей кровоснабжения суставов и темпов обмена веществ в тканях сустава.
В исследованиях, посвященных переносимости глюкозамина, установили отсутствие токсичности и наличия тяжелых побочных эффектов, а также клинических, биохимических или гематологических изменений при длительном его приеме.
В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность хондроитин сульфата в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов.
В большинстве клинических исследований, в которых сравнивался эффект хондроитин сульфата и НПВП отмечалось, что хондроитин сульфат в дозе 1200 мг/сут так же эффективен, как диклофенак и ибупрофен в терапевтических дозах, и более эффективен, чем плацебо в отношении уменьшения боли и увеличения подвижности суставов у больных остеоартрозом. Хотя эффект хондроитин сульфата наступал несколько позже (на 6-8-й неделе лечения) по сравнению с действием НПВП (на 1-2-й неделе лечения), он держался более длительно после прекращения лечения (см. рис.).
Немаловажным преимуществом препарата является хорошая переносимость, побочные проявления при его приеме незначительны и нечасты — около 1-3% случаев, тогда как при приеме НПВП они более серьезны (прежде всего, желудочно-кишечные кровотечения, изъязвления и т.п.) и встречаются у 30-40% лиц. Как правило, переносимость хондроитин сульфата и плацебо была одинаковой (16).
Особенное внимание среди хондропротекторов заслуживает ХС – 4,6, зарегистрированный в Украине как препарат Структум производства компании «Пьер Фабр», Франция. Препарат проявляет высокую биодоступность по отношению к хрящу, хорошо переносится больными (17). Структум принадлежит к препаратам замедленного действия. Эффект наступает не одномоментно, а по мере накопления хондроитин сульфата в хряще. Уменьшение боли наблюдается на протяжении 1 мес. лечения и в последующие месяцы вначале стихает боль в состоянии покоя, а затем – боль при движениях. Это дает возможность уменьшить дозу анальгетиков или НПВП (18). При постановке диагноза ОА показано проводить 14-дневный курс НПВП до начала действия структурно-модифицирующих препаратов, после чего рекомендуется постоянная и длительная терапия хондропротекторами (17).
Биологические агенты. В отличие от традиционных БПВП и глюкортикоидов, для которых характерны неспецифические противовоспалительные и/или иммуносупрессивные эффекты, биологические агенты оказывают более селективное действие на гуморальные и клеточные компоненты воспалительного каскада, лежащего в основе иммунопатогенеза РА.
Среди чрезвычайно широкого спектра противовоспалительных медиаторов, принимающих участие в развитии РА, особое внимание привлечено к фактору некроза опухоли (ФНО-а), который рассматривается как основная мишень для терапии некоторых воспалительных реакций человека. Это послужило основанием для разработки препаратов, блокирующих биологическую активность именно ФНО-а.
Существует ряд стандартных биологических агентов, предназначенных для лечения ревматоидного артрита:
-Ембрел
-Хумира
-Кинерет
-Ремикад
-Ритуксан
-Оренция
Остальные биологические агенты подвергаются клиническим испытаниям относительно их воздействия на различные формы артрита.
Адалимубаб (Хумира, «Эббот Лэбораториз») является первым и пока единственным препаратом, представляющим собой полностью человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНО-а. В настоящее время лечение адалимубабом получают свыше 110 000 пациентов более чем в 67 странах мира. При тяжелом или среднетяжелом РА его применяют в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом (МТ) или другими базисными противовоспалительными препаратами. Кроме того, адалимубаб можно применять как препарат первого ряда у пациентов с ранним быстро прогрессирующим тяжелым РА, а также псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом (1).
Было проведено многоцентровое рандомизированное, двойное слепое клиническое исследование по оценке эффективности препарата Adalimumab (Humira), моноклонального антитела, действующего на фактор некроза опухоли, для раннего лечения 799 пациентов с ревматоидным артритом (РА) средней и тяжелой степени. Исследование было организовано компанией-производителем Abbot Laboratories (CША). Через 1 год лечения значительное улучшение состояния наблюдалось у больных, получавших комбинированную терапию Adalimumab и метотрексатом, по сравнению с группами пациентов, находившихся на монотерапии Adalimumab или метотрексатом: 62, 41 или 46% соответственно. Через 2 года достигнутые результаты сохранялись: 59, 37 или 43% соответственно. Не было различий в количестве наблюдавшихся серьезных побочных явлений. Исследователи считают, что у пациентов с прогрессирующим РА, никогда не получавших метотрексат, можно достичь хороших терапевтических результатов при раннем комбинированном лечении препаратом Adalimumab и метотрексатом (24).
Побочные действия адалимубаба. Очень часто сообщалось о реакциях в месте введения (большинство реакций были легкими и не требовали прекращения введения); часто сообщалось об инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, кандидозе, бактериальных инфекциях (включая инфекции мочевого тракта), лимфопении, головокружении, головной боли, расстроиствах чувствительности (включая парастезию), раздражении или воспалении глаз,диарее,боли в животе, стоматите, тошноте, повышении уровней печеночных ферментов, сыпи, дерматите, зуде, скелетно-мышечной боли. Сообщалось о развитии тяжелых инфекций (редко с фатальным исходом) – туберкулеза и инвазивных оппортунистических инфекций, анафилаксии, ангионевротическом отеке.
К сожалению, ревматоидный артрит продолжает оставаться заболеванием, при котором все еще отсутствуют методы, позволяющие добиться полного излечения.
Чем раньше будет назначено лечение ревматоидного артрита, направленное на подавление воспаления в суставе (базисная терапия), тем больше надежды на сохранение функции суставов и внутренних органов и возможностей продления активных лет жизни человека.
Пациенты, которые хорошо информированы о своем заболевании и ведут правильный образ жизни, ощущают меньше симптомов, реже посещают врачей, больше уверены в себе и более активны, несмотря на продолжающуюся болезнь (25).
Литература
1. Е.Л. Насонов. Перспективы применения полностью человеческих моноклональных антител к фактору некроза опухоли (адалимубаба) при ревматоидном артрите // Український ревматологічний журнал.- 2009- №3 (37), с. 1-
2. #"#">#"#">http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2718.htm
14. http://spine.eurodoctor.ru/discalherniatreatment/drugdiscalhernia/
15. И.А. Зупанец. Современные взгляды на лечение боли в спине// Здоровье Украины.-2209-№17(222)
16. http://www.beka.ru/php/content.php?id=350
17. С.И. Смиян, С.Р. Гусак, Н.В. Грималюк и др. П’ятирічний моніторинг артралогічного статусу у хворих на остеоартроз під впливом застосування хондропротектора структур// Український ревматологічний журнал-2008-№4 (34)
18. Спеціалізоване інформаційне видання «Ліки» - 2005 - № 10.
19. Weinblatt M.E. et al., Ann Scientific Meeting, Abstract 294 Available at: Medical Intelligence Solution 4277219.pdf, Nov. 2007
20. Keefe FJ, Caldwell DS, Baucom D et al. Spouse-assisted coping skills training in the management of osteoarthritic knee pain. Arthritis Care Res, 1996; 9: 279–91.
21. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with nonsteroidal antiinflammatory drug treatment. Arthritis Care Res, 1996; 9: 292–301.
22. Ettinger WH, Burns R, Messier SP et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. JAMA 1997; 277: 25–31.
23. Hardingham TE, Fosang AJ, Dubhia J. The structure, function and turnover of aggrecan, the large aggregating proteoglycan from cartilage. Aur J Clin Chem Clin Biochem, 1994; 32: 249–57.
24. http://medvestnik.ru/1/0/9768.html
25. http://www.remissia.ru/auto/artrit.php
Страницы: 1, 2