Уникальной особенностью инфекции является то, что паразиты персистируют в цистах в различных органах в течение всей жизни хозяина. Как жизнеспособные тахизоиты в клетках ретикулоэндотелиальной системы, так и разрушенные цисты могут быть источником возобновления паразитемии, что наблюдается в ряде случаев у больных с хронической бессимптомной инфекцией. Полагают, что именно цисты служат источником возбудителей и соответственно причиной рецидивов инфекции у больных с ослабленным иммунитетом или хориоретинита у детей старшего возраста и у взрослых с врожденным токсоплазмозом.

Патологические изменения

Для токсоплазмозного лимфаденита характерны следующие гистопатологические изменения:

реактивная гиперплазия фолликулов с неравномерными скоплениями эпителиодных гистиоцитов с пузырьковидными ядрами и обилием эозинофильной цитоплазмы, окружающих и покрывающих границы зародышевых центров;

многочисленные митозы в зародышевых центрах;

большое количество некротических клеток и сопутствующее очаговое растяжение моноцитоидными клетками субкапсулярных и трабекулярных синусов. При этом тахизоиты или цисты исключительно редко выявляются в срезах, окрашенных с применением общепринятых методик.

Единичные или многочисленные очаги некроза отмечаются как ранние проявления поражения органа зрения. Инфильтраты содержат множество лимфоцитов, плазматических клеток и мононуклеарных фагоцитов. В пораженной сетчатке могут быть обнаружены вне- и внутриклеточные тахизоиты и цисты. Гранулематозное воспаление сосудистой оболочки глаза развивается вторично после некротизирующего ретинита. Как осложнения хориоретинита развиваются иридоцикдит, глаукома и катаракта.

В случаях острого поражения центральной нервной системы отмечается очаговый или диффузный менингоэнцефалит с некрозами и микроглиальными узелками. У взрослых больных с иммунодефицитом, за исключением лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), преобладает некротический энцефалит, характеризующийся многочисленными мелкими, диффузно рассеянными очагами или единичными крупными очагами. Границы зоны некроза могут быть инфильтрированы моноцитами, лимфоцитами и плазмоцитами. Периваскулярное мононуклеарное воспаление часто прилегает к зоне некроза, иногда в некротические процессы вовлекаются стенки сосудов. Вне- и внутриклеточные тахизоиты обнаруживаются по периферии зон некроза. Цисты появляются через неделю после заражения; у больных СПИДом при аутопсии их часто находят в нормальных тканях мозга, граничащих с зонами некроза. Реже цисты выявляют в биоптатах. У больных СПИДом при токсоплазмозных поражениях центральной нервной системы наряду с лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами обнаруживают полиморфно-ядерные нейтрофилы; а у больных с ослабленным иммунитетом - мононуклеарные лейкоциты. Размеры поражений, степень выраженности и локализации их в центральной нервной системе различны.

В случаях диссеминированной инфекции в процесс вовлекаются сердце, легкие, почки и другие органы. Патологические изменения характеризуются очагами некроза и скоплениями тахизоитов, цист и клеток воспаления, отдельно или в комбинации. Описаны случаи гломерулонефрита с отложением IgM, фибриногена и токсоплазменного антигена и антител. У больных с ослабленным иммунитетом поражается поджелудочная железа. В скелетных мышцах картина варьирует от наличия пораженных волокон без патологических изменений до очаговых зон инфильтрации и распространенного миозита с некрозом.

При токсоплазмозе отмечаются длительные и значительные изменения в субпопуляциях Т-лимфоцитов. Эти изменения могут коррелировать с отдельными клиническими синдромами, но не с исходом болезни: у некоторых больных с длительно протекающей лихорадкой и недомоганием выявляли лимфоцитоз, повышение числа Т-клеток-супрессоров и снижение показателя соотношения хелперов и супрессоров. Значительное снижение числа клеток-хелперов отмечается в случаях бессимптомной инфекции, а также у некоторых больных с лимфаденопатией. Этот процесс может длиться на протяжении более чем 6 мес после начала болезни. В ряде случаев при бессимптомной инфекции субпопуляции Т-клеток находятся в норме. У некоторых больных с диссеминированной формой болезни число Т-клеток и показатели соотношения хелперов и супрессоров значительно понижены.

Клинические проявления токсоплазмоза

Лимфаденопатия и другие проявления у иммунокомпетентных больных

Лимфаденопатия является наиболее частым клиническим проявлением острого приобретенного токсоплазмоза. Как правило, в патологический процесс вовлекаются шейные лимфатические узлы, увеличение которых может быть единичным или множественным. Клинические симптомы при этом выражены или отсутствуют. Бессимптомная лимфаденопатия может имитировать лимфому, а поражение грудных лимфатических узлов вызывает подозрение на рак молочной железы. Поражаются затылочные, надключичные, подмышечные, паховые и средостенные лимфатические узлы. Поражение брыжеечных или забрюшинных лимфатических узлов вызывает боли в области живота и значительное повышение температуры тела (до 40°С). Пораженные лимфатические узлы различаются по плотности, могут быть болезненны, но без нагноения и спаек.

Токсоплазмозная лимфаденопатия является самоограничивающейся болезнью, однако недомогание и/или лимфаденопатия могут персистировать или рецидивировать в течение нескольких месяцев.

Поражение органа зрения

Токсоплазмы вызывают около 35% случаев хориоретинитов у детей и взрослых. Хотя хориоретинит встречается приблизительно у 1% больных с острой приобретенной инфекцией, его можно рассматривать как наиболее частое следствие врожденного заражения токсоплазмами. Активный хориоретинит, обычно односторонний как при острой приобретенной инфекции, так и при врожденной инфекции у подростков и взрослых, приводит к нарушению зрения, скотоме, болям, светобоязни или слезотечению. В случае поражения зрительного пятна отмечаются ухудшение или потеря центрального зрения. У детей ранним признаком хориоретинита может быть косоглазие. Пик частоты клинически выраженных случаев поражения глаз отмечается на 2-м или 3-м десятилетиях жизни, нередки они и у лиц в возрасте старше 40 лет. Многократные рецидивы могут приводить к глаукоме или потере зрения и в конечном счете сделать необходимой энуклеацию глаза. Острые поражения проявляются в виде желто-белых пятен, внешне напоминающих вату, с приподнятыми нечеткими краями, окруженными зоной гиперемии. Поражение центральной нервной системы обусловливает воспаление диска зрительного нерва (папиллит). Воспалительный экссудат в стекловидном теле затемняет глазное дно. Поражения обычно локализуются вблизи заднего полюса сетчатки, хотя могут располагаться и по периферии; могут быть единичными, но чаще - множественными; иметь разную степень давности. Типичное поражение глаз при врожденном токсоплазмозе у новорожденных характеризуется двусторонним врожденным хориоретинитом.

Токсоплазмоз у больных с ослабленным иммунитетом (не инфицированных вирусом СПИДа)

Больные, получающие иммуносупрессивную терапию при нарушениях лимфопролиферации (при болезни Ходжкина), при злокачественных болезнях крови или для предупреждения отторжения пересаженного органа, особенно подвержены риску развития токсоплазмоза. При отсутствии лечения инфекция имеет молниеносное течение и быстро завершается летально. Поражение центральной нервной системы является наиболее характерной клинической особенностью токсоплазмоза у больных с ослабленным иммунитетом.

Признаки поражения центральной нервной системы:

диффузная энцефалопатия,

менингоэнцефалит, или объемное поражение головного мозга,

изменения в психическом состоянии.

Объективным подтверждением поражения головного мозга служат тахизоиты, выявленные в биоптатах головного мозга или в материале, полученном из пораженных участков, внешне напоминающих абсцесс головного мозга (по данным компьютерной томографии). В спинномозговой жидкости выявляют мононуклеарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка, содержание глюкозы в пределах нормы. Однако у некоторых больных возможна гипогликорахия.

Токсоплазмозный энцефалит и СПИД

Токсоплазмозный энцефалит служит основной причиной заболеваемости и смертности у больных со СПИДом. Частота случаев токсоплазмозного энцефалита у больных со СПИДом и энцефалитом, как сообщалось, колебалась от 25 до 80%.

К внешним признакам и симптомам токсоплазменного энцефалита у больных со СПИДом относят:

озноб,

лихорадку,

головную боль,

припадки,

депрессию и

неврологические нарушения.

У большинства больных со СПИДом и токсоплазмозным энцефалитом в сыворотке отсутствуют специфические антитела, указывающие на наличие острого токсоплазмоза.

В спинномозговой жидкости выявляют плеоцитоз, повышение содержания белка и гипогликорахию; в препаратах из центрифугата спинномозговой жидкости могут быть обнаружены тахизоиты. При исследовании спинномозговой жидкости (или тканей мозга) на наличие вирусов методами культивирования необходимо тщательно контролировать клеточные культуры с целью обнаружения токсоплазм, также способных вызывать формирование бляшек или обширные цитопатические эффекты. Клеточные культуры могут быть окрашены красителем Гимзы.

Токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция у беременных женщин

Токсоплазмозная инфекция, приобретенная матерью в период беременности, проявляется клинически только в 10 - 20% случаев.

Диагностика токсоплазмоза

Диагностика острого токсоплазмоза основана на выделении токсоплазм из жидкостей организма или крови, обнаружении тахизоитов в гистологических срезах (или в мазках-отпечатках) или жидкостях организма, выявлении характерных гистологических изменений в лимфатических узлах, а также на результатах тестов.

Выделение возбудителя

Возбудители могут быть выделены при введении лейкоцитов, жидкостей организма или образцов тканей в тканевую культуру или заражении мышей путем подкожной или внутрибрюшинной инокуляции им исследуемого материала. Жидкости организма должны быть обработаны и введены немедленно, а кровь и ткани могут сохраняться некоторое время (в течение ночи) при +4°С. Замораживание или обработка образцов формалином губительно действуют на возбудителя. Мышей следует обследовать на наличие паразитов в перитонеальной жидкости через 6 - 10 дней после инокуляции или, в случае их гибели, раньше. Мышей, выживших в течение 6 нед, необходимо обследовать на наличие антител к токсоплазмам в сыворотке. При обнаружении антител и визуальном выявлении цист токсоплазм в головном мозге диагноз подтверждается. Если у мышей, в крови которых присутствуют антитела против токсоплазм, цисты в головном мозге не обнаружены, кусочки их головного мозга, печени и селезенки следует ввести другим мышам.

У большинства больных выделение токсоплазм как из жидкостей организма, так и из крови свидетельствует об острой стадии инфекции. Хотя персистирующая паразитемия и была описана у лиц с латентной инфекцией, это достаточно редкий случай, исключая, возможно, больных с хроническим миелолейкозом. Выделение паразитов из тканей (скелетных мышц, легких, головного мозга или глаз), полученных при биопсии или аутопсии, может свидетельствовать о наличии тканевых цист, но не является доказательством острой инвазии.

Гистологическая диагностика

Обнаружение тахизоитов в срезах тканей (эндомиокардиальных биоптатах от реципиентов трансплантатов сердца), в мазках (из биоптата головного мозга, пунктата костного мозга) или в жидкостях организма (спинномозговая, амниотическая жидкость) дает основание для диагностики острой инвазии. Тахизоиты трудно идентифицировать с помощью обычных методов окраски; для этих целей используются прямой и непрямой методы выявления флюоресцирующих антител и метод пероксидазо-антипероксидазной (ПАП) иммуногистохимической окраски. Обнаружение тканевых цист не позволяет отдифференцировать острую инвазию от хронической. Наличие множества цист в каком-либо органе свидетельствует о недавнем заражении. Характерные гистологические признаки имеются при токсоплазмозном лимфадените.

Страницы: 1, 2, 3