Хронический вербальный галлюциноз с психическими автоматизмами парафренным видоизменением бреда. "Сквозным" симптомом является вербальный галлюциноз. Со временем во время обострений появляются симптомы психического автоматизма на фоне прогрессирующего органического снижения личности, затем они становятся стойкими.
БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ (алкогольный бред)
Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования). Психоз развивается внезапно. Возникает острый чувственный бред преследования. Сразу без сомнений больным овладевает убеждение в том, что его хотят убить. Сопровождается зрительными (блеснул нож, выглянуло дуло пистолета) и слуховыми (слова и реплики соответствующего содержания в речи окружающих) иллюзиями с резким страхом и тревогой. Поведение соответствует переживаниям - убегают, обращаются в милицию, совершают суициды, нападают на окружающих.длительность от нескольких дней до нескольких недель.
Абортивный параноид. С неразвернутой симптоматикой, Длится от нескольких часов до суток.
Затяжной параноид. Начинается как острый алкогольный параноид, затем начинают преобладать подавленность и тревога, а страха или нет или слабо выражен. Бредовые идеи преследования с элементами системы. Выпивка усиливает симптоматику, длится психоз месяцами
Алкогольный бред ревности. Возникает у лиц с паранояльным складом характера на фоне алкогольной деградации личности. Форма бреда зрелого возраста. В начале идеи ревности возникают эпизодически в состоянии опьянения или похмелья. В семье создается конфликтная ситуация в результате идеи ревности становятся постоянными. Присутствует аффект дисфорический, требуют от жен признания. Далее убежденность становится непоколебимой и постоянной, не зависит от внешних обстоятельств, т. е. появляется бред. Могут совершать социальноопасные действия, особенно по отношению к жене или предполагаемому любовнику. Пьянство усиливает симптоматику и агрессию. Длится годами.
ТЕЧЕНИЕ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ОСТРЫХ ПСИХОЗОВ
Острые алкогольные психозы протекают приступами, связанными с продолжающимся пьянством. Постепенно их клиника упрощается, а затем перестают возникать, несмотря на продолжающееся пьянство. Клиника атипичных психозов наоборот усложняется за счет усиления атипичного компонента.
ПРОГНОЗ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ
Осложнение алкоголизма психозами утяжеляет его: учащаются и удлиняются запои, промежутки становятся между ними короче, чаще употребляют суррогаты, усиливается деградация личности, усиливаются и учащаются соматические осложнения, профессиональное снижение, антисоциальное поведение учащается, У больных с повторными психозами может усложняться его клиника и произойти переход к протрагированному течению, укорачиваются интервалы между психозами. Возрастает летальность.
АЛКОГЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Это группа металкогольных психозов, развивающихся преимущественно в 3 стадии алкоголизма, которые постоянно сочетаются с системными соматическими и неврологическими нарушениями. Тяжесть состояния определяется или нарушением сознания или психоорганическим синдромом. Могут быть острыми и хроническими. Энцефалопатиям предшествуют длительные запои с употреблением суррогатов. В анамнезе у многих психозы, постоянное снижение личности с психической и социальной дезадаптацией. Продромальный период может длиться до 1 года. Проявляется адинамической астенией, отвращение к пище доходящее до анорексии, нарастает физическое истощение ,постоянные нарушения сна, парестезии, судороги, нарушения зрения.
Острые энцефалопатии
Энцефалопатия Гая-Вернике.
Начинается с профессионального или мусситирующего делирия. Через несколько дней клиническая картина изменяется. Днем появляется оглушение или сомнолентность, при утяжелении сопор и кома. Ухудшению психического состояния сопутствует утяжеление соматоневрологического состояния. Наиболее выражены неврологические расстройства: фибриллярные подергивания мускулатуры лица, сложные гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса, симптомы орального автоматизма, атаксия, горизонтальный крупноразмашистый нистагм, полинвриты, ригидность мышц затылка. Больные истощены ,выглядят старше своих лет, лицо сальное, язык малиновый, постоянная гипертермия тела(40-41) ,легко образуются пролежни, печень увеличена и болезненна. Тяжелые состояния сменяются "светлыми промежутками", когда психические и соматовегетативные нарушения стихают. Повторные ухудшения менее тяжелы и продолжительны. Выздоравливают с нормализации сна, Длится психоз 3-6 нед., исход психоорганический синдром или корсаковский.
Митигированная острая энцефалопатия.
В продромальном периоде (1-2 мес.) преобладает астения с раздражительностью, пониженным настроением, диспепсическеми расстройствами, Манифестные расстройства - нетяжелый делирий ночью, а днем тревожно - дисфорическая депрессия, всегда есть нарушения запоминания и мало выраженные сомато – неврологические нарушения. Сменяется астенией с депрессией, психоз длится до 2-3 мес, нарушения памяти сохраняются долго.
Энцефалопатия со сверхострым "молниеносным" течением.
Продром 2-3 нед., преобладает адинамическая астения с выраженным вегетативно-неврологическим компонентом. Психоз протекает как тяжелый делирий, развивается кома, смерть на 3-6 день болезни или выход в псевдопаралитический синдром.
Хронические энцефалопатии.
Корсаковский психоз.
Возникает у лиц старше 40 лет, в 3 ст. алкоголизма. Начинается или после острых психозов или постепенно. Психические расстройства выражаются в фиксационной амнезии, растерянности, конфабуляциях. Сопровождаются неврологической и соматической симптоматикой, Заболевание в целом течет регредиентно, у лиц молодого возраста возможно значительное улучшение. В ряде случаев остается значительный органический дефект.
Алкогольный псевдопаралич.
Встречается у мужчин зрелого и позднего возраста. Развивается как постепенно, так и после острых психозов на фоне деградации личности. Напоминает дементную или экспансивную форму псевдопаралича. Грубое снижение интеллекта, цинизм, грубость, сочетающиеся с тупой эйфорией, переоценкой себя до идей величия. Расстройсва памяти тяжелые постоянные. Тремор рук, языка, мимической мускулатуры. При продолжающемся пьянстве течет прогредиентно, а если возник после острых психозов, то возможно небольшое улучшение.
ПАТОГЕНЕЗ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ
Ведущим в патогенезе психоза является нарушение обменных и нейровегетативных процессов. Поражение печени приводит к снижению ее антитоксической функции и токсическому поражению цнс. Добавочные соматические нарушения усиливают проявления токсикоза. Это приводит к нарушению гипофизарно - надпочечниковой системы. Особое значение имеет нарушения витаминного обмена. Снижение В-1 приводит к нарушению углеводного обмена, В-6 –к нарушению цнс и жкт. С и РР- к повышению проницаемости капилляров и гемодинамическим нарушениям в головном мозге.
ЛЕЧЕНИЕ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ.
Терапия алкогольных психозов проводится с применением единых для нашей страны методов, утвержденных специальным приказом Министерства здравоохранения РФ.
Эффективность лечения больных острыми алкогольными психозами обеспечивается комплексностью лечебных мер, индивидуальным подходом к выработке терапевтической тактики, дифференцированным выбором лекарственных средств с учетом статуса больного, формы и тяжести психоза, соматического состояния.
Тяжесть состояния коррелирует с показателями гемостаза (кос, оцк и водно- электролитный баланс).
При алкогольных острых психозах требуется неотложное лечение в стационаре (в структуре психиатрической, наркологической больнице или специализированном реанимационном центре). Лечение включает в себя:
1) Дезинтоксикация;
2) Ликвидацию метоболических (ацидоз, гипо- и авитаминоз, гипоксия) и водно - электролитных нарушений, кос;
3) Устранение гемодинамических, сердечнососудистых нарушений;
4) Предупреждение и лечение отека легких;
5) Лечение отека головного мозга;
6) Лечение сопутствующей соматической патологии.
На первых этапах острых психозов лечение сходное, тактика меняется при выявлении ведущего психопатологического синдрома.
АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ.
Обследование:контроль введенной жидкости и диуреза, оак, оам, б\х анализ крови, гематокрит, экг, осмотр терапевта, невролога. Л е ч е н и е:
1) детоксикация - декстран, трисоль, дисоль, изотонический раствор хлорида натрия, 5% рр глюкозы и др.;
2) немедикаментозная детоксикация- очистительная клизма, энтеросорбенты, плазмоферрез и др.;
3) применение витаминов - В1, РР, аскорбиновой кислоты, В6, В12;
4) мочегонные средства - маннитол, фуросемид;
5) препараты устраняющие возбуждение и бессонницу - оксибутерат натрия, тиопентал натрия, диазепам;
6) ноотрпные средства - пирацетам;
7) антиконвульсанты - карбомозепин;
8) глюкокортикоиды.
При лечении делирия предпочтительна инфузионная терапия, т. к. нарушается микроциркуляция крови и всасывание вводимых подкожно или внутримышечно средств затруднено, начинают ее как можно раньше.
Перед инфузией необходимо устранить двигательное возбуждение. Для этого используют диазепам, оксибутерат натрия по2-4 гр. в 20 мл. 5%глюкозы внутрь 3-4 раза в день или 20% рр 20-40 мл. в\в капельно, до 80 мл. в сутки.( может вызывать судорожные нарушения и остановку дыхания). Возможно их сочетание, однако при признаках оглушения, сопутствующей тяжелой соматической патологии предпочтительней седуксен. Возможно применение тиопентала-натрия (2% рр по 20-30 мл в\в очень медленно). Смесь Попова- 0,4 г. Фенобарбитала, 20 мл 96% винного спирта ,200 мл воды, 1-3 раза в сутки (эффективна в стадии предвестников или в 1 стадии делирия). Из нейролептиков считается возможным применение 0,5% рра галоперидола по 2-3 мл в\м или в\в 1-2 раза в сутки. Применение др. нейролептиков не рекомендуется, Т.к. они способствуют снижению А\Д , повышают проницаемость сосудов, нарастанию отека мозга, патоморфоз психоза с нарастанием неврологической симптоматики, судорожной активности, увеличивают длительность делирия, риск интеркуррентных заболеваний. При тяжелых формах делирия, соматической патологии, преклонном возрасте пациента применение нейролептиков противопоказано. Если организм обезвожен необходима регидротация, она проводится по формуле
Объем вводимой жидкости = суточный диурез +400 мл на потери с дыханием +400 мл на каждый градус выше 37 С.
При состоянии гипергидротации (симптомы отека мозга) проводят дегидротацию. Проводят дезинтоксикацию с применением медикаментозных и немедикоментозных средств, восстановление водно-электролитного баланса( недостаток электролитов компенсируется в\в введением трисоля, хлосоля), коррекция КОС (метоболический ацидоз) – улучшение сердечно-сосудистой деятельности, легочной вентиляции, коррекцией почечной и печеночной вентиляции, а так же введением 5% рра бикарбоната Na(150-200 мл\сут), кокарбоксилаза, 4% рр КСl .
Поддержание кровообращения. Угрожающим является снижение А\Д, из-за сократительной способности миокарда, низкий сердечный выброс. Клинически определяют типо- или гиперволемию так- в\в вводят жидкость с большой скоростью, у гиповолемического больного состояние улучшается, у гиперволемического введение даже 20-30 мл. приводит к появлению беспокойства, ухудшению состояния. Терапевтическая тактика зависит от состояния конкретного пациента, подбирается индивидуально. У больного с гиперволемией и развитием сердечной недостаточности (глухие тоны, учащение пульса, одышка, влажные хрипы в легких) терапия направлена на снижение ОЦК. Назначаются мочегонные и сердечные гликозиды, в более тяжелых случаях - вазопрессоры. При А\Д 110\90-100\80 вводят 200 мг дофамина в 400 мл физ. рра (10 кап в мин) увеличивается пульсовое давление, ударный обьем сердца и почечный кровоток. При А\Д ниже 80\60 –дофамин со скоростью 15-20 кап в мин. В течении 2-3 часов 1-4 дня. Суточная доза 400-800 мг. Можно сочетать с 0,25% рром дигоксина 1 мл. Если эффекта нет вводят норадреналин (на 1 литр рра 5% глюкозы 2-4 мл 0,2% норадреналина). Лечение сочетается с мочегонными средствами. При нарастании сердечной недостаточности применяют вместе с вазодилятаторами нитраты(10 мл 1% рра нитроглицерина на 100 мл физ рра в\в кап 5-6 кап в мин).
Состояние гиповолемии опасно тем ,что несмотря на низкое А\Д введение средств повышающих его приводит к развитию сердечного шока. Не
обходимо восполнение ОЦК. Вводится 1,5-4 л жидкости.
В основе нарушения ритма лежат электролитные сдвиги (гипокалиемия и гипомагнеземия). Вводят при тахиаритмиях :магнезию, рибоксин, KCl).
К развитию отека мозга приводит: нарушение гемодинамики, токсикоз, повышенная проницаемость сосудистой стенки, нарушения водно-электролитного обмена. Для профилактики его назначают гипертонические растворы глюкозы, сульфата магния. Наиболее эффективен для лечения маннитол, дегидротирующий эффект наступает через 50 мин и длится 4-8 часов. "Отдача" выражена слабо. После маннитола назначают физ. рр для возмещения ионов Na, потери жидкости, баланса электролитов. Лазикс слабо снижает внутричерепное давление, вызывая общее обезвоживание организма, Назначают также кортикостероиды (нормализуют проницаемость сосудистой стенки, препятствуют накоплению в мозговых клетках воды и натрия). Одновременно купируют гипоксию мозга (витаминотерапия большими дозами, ноотропы). Для предупреждения обтурации дых. путей производят туалет ротовой полости, следят за положением пациента в постели, переворачивают каждые 2-3 часа для профилактики пневмонии, оксигенотерапия, при воспалении легких – антибиотики.
Для предупреждения нарушений функции почек – контроль диуреза, регидротация при обезвоживании, коррекция метоболических нарушений,
При появлении в структуре делирия судорожного компонента назначают карбамазепин.
Продолжительность терапии от нескольких часов до нормализации физического состояния и сна.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО И ПОДОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО ГАЛЛЮЦИНОЗА, АЛКОГОЛЬНОГО ПАРАНОИДА, АЛКОГОЛЬНОЙ ПАРАНОЙИ, АЛКОГОЛЬНОГО БРЕДА РЕВНОСТИ, АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ И КОРСАКОВСКОГО ПСИХОЗА.
1) детоксикация;
2) немедикаментозная детоксикация;
3) витаминотерапия;
4) нейролептики;
5) транквилизаторы и снотворные;
6) ноотропы.
При острой энцефалопатии лечение нейролептиками противопоказано. С момента ее диагностики начинают инфузионную терапию как при делирии с применением больших доз витаминов внутримышечно (В1-500-1000 мг, В6-500-1000 мг, С-1000 мг, РР-300-500мг) и ноотропы (ноотропил - 12 г\сут). Длительность лечения 1 мес и более. В последующем показана длительная терапия ноотропами.
При лечении острого алкогольного галлюциноза и параноида основное место в терапии занимают психотропные средства (аминазин, галоперидол).эффективно начинать с введения аминазина или тизерцина парентерально- 50 мг, затем лечение продолжают галоперидолом или трифтазином по10-15 мг 3 раза в день в\м. Затем переводят на прием нейролепиков внутрь. Амитриптиллин назначают не ранее 10 дня отрыва от алкоголя (обладая холинолитической активностью может потенцировать развитие делирия). Терапию нейролептиками осуществляют до полного исчезновения галлюцинаций и появления критики к ним, сочетают с вотаминотерапией.
При затяжных галлюцинозах и параноидах первоначально проводят такую же терапию, В последующем – галоперидол(10 мг) или трифтазин (15 мг) в\м 3 р\день, при отсутсвии эффекта через 3-4 нед. показана шоковая терапия.
При терапии хронических галлюцинозов назначают галоперидол или трифтазин. Достигается редукция расстройств и нормализация поведения, В случае воздержания от алкоголя возможны спонтанные ремиссии.
В лечении корсаковского психоза, алкогольного псевдопаралича, и др психоорганических хронических состояний ведущее место принадлежит повторным курсам витаминотерапии, ноотропам и общеукрепляющей терапии,
Регулярное лечение больных хроническим алкоголизмом уменьшает возможность развития у них острых металкогольных психозов
Список литературы
1. Лекции по наркологии. Под ред. Н. Н. Иванца. – М. Медпрактика, 2001. 344 с.
2. Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.
3. Руководство по психиатрии: В 2-х т. Под ред. А. С. Тиганова., Т. 2 – М.: Медицина, 1999. – 784 с.
Страницы: 1, 2
