Комплексная оценка влияния психологических и клинических факторов медицинской помощи на благосостояние пациентов (на примере больных рассеянным склерозом)
Целью предлагаемого проекта является комплексное исследование благосостояния пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, и методики его оценки для нужд экономической политики в области здравоохранения. Проект носит междисциплинарный характер: “благосостояние” для нас не ограничивается подсчетами экономического эффекта от разных стратегий лечения или оценками потребительских излишков пациентов. В медицинской практике принято другое понятие «благосостояния», основанная на клинических диагнозах, в соответствии с которыми и назначается лечение. Мы исходим из более современного, гибкого и эмпирически обоснованного понятия «благосостояния», учитывающего не только клинические показатели, но и самоощущение пациента по мере развития заболевания, отслеживаеме по мере его развития.
Задачей настоящего проекта является разработка методики оценки благосостояния с учетом психологических особенностей восприятия заболевания на различных его стадиях, с использованием формальных, статистических методов, физикального осмотра, психологического тестирования и инструментальной диагностики. Комплексная оценка этих факторов позволит оптимизировать лечение больных с хроническими заболеваниями с учетом их психологического состояния, оцененного как по методу ощущений, так и по методу оценок, и выработать стратегию лечения, учитывающую как минимизацию прямого экономического ущерба от необходимости содержать больного, так и вмененных расходов, связанных с более или менее ранней потерей трудоспособности, эмоциональные потери пациента и его родственников и т. п.
Методологической основой для этого подхода служат недавние работы экономистов и психологов - в частности, Нобелевского лауреата Д.Канемана с соавторами (1993, 2000, 2004a, 2005, 2006), посвященные эмпирическим измерениям полезности. Канеман с соавторами разграничивают два типа полезности, или ощущений, испытываемых человеком, на которого воздействовали определенные стимулы. Воспринимаемая (experienced) полезность - это непосредственные ощущения, реакции и эмоции от стимула, испытываемого здесь и сейчас. Напротив, оцениваемая (evaluated) полезность — это степень удовлетворенности от жизни, складывающаяся из последовательности эпизодов, оцененных и отфильтрованных сознанием. Воспринимаемая полезность, будучи результатом каждого из этих эпизодов, является «строительным материалом» для оцениваемой полезности, однако не совпадает с ней. Два этих вида полезности, разумеется, связаны (Kahneman and Riis, 2004, p.295 оценивают корреляцию между ними в 0.38), но они не совпадают: люди склонны забывать свои ощущения, избирательно трактовать разные эпизоды, переоценивать наиболее яркие, или же просто последние из них по времени. Характерно, однако, что именно оцениваемая полезность формирует отношение к жизни и ложится в основу принимаемых людьми долгосрочных и стратегических решений.
Во многом под воздействием этих результатов в современной экономической литературе немало внимания уделяется вопросам оценки качества жизни и степени удовлетворенности как ключевым факторам, определяющим уровень благосостояния (Clark e.a., 2008a,b; Stiglitz e.a., 2009; Kahneman e.a, 2004b; Oswald and Powdthavee, 2007). Вместе с тем, конкретные измерения благосостояния на основе субъективных оценок полезности и эндогенно принимаемых ими решений остаются перспективными (Kahneman and Sugden, 2005), и наша работа является одной из первых в мировой литературе попыток конкретного применения понятия оцениваемой полезности для измерения результатов политики в области здравоохранения.
Теоретические основы измеримости полезности известны достаточно давно (Krantz e.a., 1974-1992), в том числе применительно к воспринимаемой и оцениваемой полезностям (Kahneman e.a., 1997). Вместе с тем, не до конца использованным остается потенциал ряда психологических методик оценивания благосостояния пациентов — в частности, оценок внутренней картины болезни (ВКБ - Конечный и Боухал, 1983; Лурия, 1977). Методики ЛОБИ и ТОБОЛ Ленинградского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (1987) выделяют 12 типов отношений к заболеванию, приводящих пациента к принятию решения «я здоровый» или «я больной», и это отношение сказывается на всех аспектах, связанных с болезнью – эффективности лечения, прогрессивном развитии заболевания, взаимодействии с медицинским персоналом и т.д. Кроме того, отношение к болезни дает представление о том, насколько нарушенной представляется больному система его социальных отношений, т.е. выявляет наличие дезадаптации человека в социальной среде в связи с заболеванием. Наконец, важно иметь ввиду, что для самого пациента психологическая картина его заболевания носит динамический характер: так, если изначальное известие о неизлечимом заболевании может оказывать шоковое воздействие на психику, со временем восприятие может притупляться, развивается апатия или, напротив, пациент свыкается со своим новым статусом, и адаптируется к новой реальности.
С точки зрения психологии восприятия основную роль при самооценке благосостояния играет не факт пребывания в состоянии болезни, а изменения этого состояния. В частности, предполагается, что уже при столкновении с угрозой здоровью человек создает свой образ заболевания, который определяет его дальнейшие пути реагирования и его психологическую адаптацию, от которой в значительной степени зависит как течение болезни, так и возможности влиять на это течение при помощи разноплановых методов лечения, а также разнообразных мер психологической и социальной помощи.
По всем этим причинам выявление подобных отношений и влияние на них представляется важным по ряду причин. Во-первых, как показывают клинические исследования, более высокий уровень удовлетворенности жизнью способствует улучшению клинической картины (Ebrecht e.a, 2004; 2008; Grant e.a., 2009; Hamer e.a., 2009). Напротив, ощущение пациентами неуверенности, неизвестности коррелирует с более низкими уровнями благополучия (McNulty, Livneh, & Wilson, 2004; Wineman et al., 1994). Наконец, самоощущения пациента на разных стадиях заболевания сказываются на качестве оставшихся лет его жизни, на его коллегах и родственниках (Oswald and Powdthavee, 2007b).
В свете этих фактов основной задачей исследования будет комплексное измерение благосостояния пациентов, страдающих прогрессирующим хроническим недугом, включая измерение самоощущения на разных стадиях болезни, а также оценку клинических и психологических факторов, воздействующих на состояние здоровья и поведение пациента в состоянии болезни. В качестве модельного заболевания для разработки такой оценки благополучия пациентов будет использоваться рассеяный склероз (РС). У большинства больных РС дебютирует в трудоспособном возрасте (20-40 лет), а через 10 лет 40% пациентов, не получающих специфического лечения, имеют проблемы в самообслуживании. При РС поражаются различные отделы нервной системы, пациент может жаловаться на снижение зрения, онемение или покалывание, слабость в конечностях, шаткость при ходьбе, на изменения настроения и нарушения памяти, на утомляемость, на нарушения мочеиспускания и на любое сочетание этих симптомов. Степень повреждения нервной системы оценивается при неврологическом осмотре и может быть объективизирована с помощью магнитно-резонансной томографии.
Заболевание в большинстве случаев протекает с обострениями (непредсказуемыми ухудшениями самочувствия длительностью до нескольких месяцев) и ремиссиями - спонтанными улучшениями состояния в промежутках между обострениями. Существующие методы лечения позволяют замедлить течение болезни, уменьшить количество обострений и отдалить момент наступления стойкой нетрудоспособности. Лечение оказывает самостоятельное влияние на образ жизни пациента, так как состоит из периодических госпитализаций на время обострения и регулярных самостоятельных инъекций, которые пациент себе делает самостоятельно несколько раз в неделю в течение многих лет.
РС оказывает существенное влияние на физическое и психологическое состояние человека. Общее благополучие пациента, как показано в литературе, лишь отчасти зависит от свойств заболевания, таких как тяжесть неврологического дефицита, частоты обострений и длительности РС. Большой вклад в формирование самоощущения вносят психологические факторы: депрессия, тревожность, трудности в общении, социальная дезадаптация, низкая самооценка (Dennison e.a., 2009).
В медицинской литературе эти факторы изучались во многих работах, авторы которых концентрировались на оценке уровня психосоциальной благополучия пациентов по разным показателям: уровень депрессии, тревожности, настроение, общая удовлетворенность жизнью, уровень психологического благополучия, суицидальных события, уровень качества жизни, уровень социальной адаптации . В целом, по результатам изучения баз данных, включая MEDLINE и PsychINFO, исследованные психологические факторы можно разделить на 9 категорий:
1. Уровень стресса
2. Используемые копинг-стратегии
3. Социальная поддержка и взаимоотношения с другими людьми
4. Когнитивные модели психопатологии
5. Образ болезни и восприятие симптомов болезни
6. Осознание собственной эффективности и контроля над ситуацией
7. Позитивная психология
8. Образ жизни
9. Другие факторы
В исследованиях роли психологических факторов в адаптации пациентов РС наиболее убедительные доказательства были получены для связи постоянного стресса и субъектно-ориентированной стратегии избегания с более низким уровнем адаптации. (Dennison e.a., 2009). Данные исследований в этой области позволяют предположить, что оптимизм, поиск положительных сторон ситуации, надежда коррелируют с более высоким уровнем адаптации (de Ridder et al.,2000; Fournier et al., 2002).
Исследования, посвященные изучению связи различных психологических и физиологических факторов с благополучием больных РС ведутся достаточно активно. В соответствии с результатами, полученными как при изучении других хронических заболеваний (Stanton, Revenson, & Tennen, 2007), так и у больных РС высокий уровень постоянного стресса четко ассоциирован с более низкими показателями благополучия (Aikens, Fischer, Namey, & Rudick, 1997; Patten, Metz, & Reimer, 2000, Korostil&Feinstein, 2007, McCabe & De Judicibus, 2005; Rumrill, Roessler, & Fitzgerald, 2004.). В единственном лонгитюдном исследовании в этой области была показана значимая корреляция уровня депрессии с высоким уровнем постоянного стресса (Aikens et al., 1997).
Исследования в области копинг-стратегий показали, что субъектно-ориентированная стратегия избегания ассоциирована с худшим уровнем благополучия и, по некоторым данным, могла служить предиктором низкого уровня адаптации (Arnett et al., 2002; Kroencke et al., 2001; Lynch et al., 2001; McCabe & De Judicibus, 2005).
Результаты разных авторов в области исследований социальной поддержки говорят о том, что, в целом, удовлетворенность социальной поддержкой и взаимоотношениями со значимыми для пациента близкими людьми ассоциируется с более высоким уровнем благополучия (McCabe, M. P., 2002; Schwartz, C., & Frohner, R., 2005). Напротив неправильная оценка ситуации, предубеждения ассоциируется с более низким уровнем благополучия (Beck, A. T., 1976).
Вместе с тем подобные исследования в медицинской литературе были не свободны от ряда недостатков. В большинстве работ оцениваются совершенно различные психологические факторы, связь которых между собой не описана, и во многих исследованиях не изучается связь психологических факторов с тяжестью заболевания. Кроме того, практически все описанные выше исследования когнитивных моделей при РС были одномоментными, что не позволяет выявить источник зафиксированных изменений и судить о том, являются ли когнитивные построения причиной или следствием уровня адаптации. Не менее существенным является тот факт, что авторы исследований не разделяли воспринимаемое и оцениваемое состояние здоровья, что критическим образом сказывается на отношении пациента к своему заболеванию, а следовательно и на его течении. Между тем это отношение особенно важно на начальной стадии заболевания, когда диагноз еще не подтвержден, и отношение пациента к собственному здоровью может оказать решающее воздействие на течение болезни. Напротив, большинство имеющихся исследований в области психологии изучают пациентов на развернутой стадии заболевания, то есть больных, которые перенесли два и более обострения и болеют в среднем более года. В результате накопленные знания не дают представления о взаимосвязях психологических, социальных и физиологических факторов в динамике заболевания, что не позволяет разработать комплексную систему поддержки пациентов.
Страницы: 1, 2
