Сердечные гликозиды вызывают сужение артериол и венул, которое объясняется прямым миотропным действием препаратов и стимуляцией α-адренорецепторов гладких мышц. В ряде случаев вазоспастическое действие сопровождается повышением АД, что необходимо учитывать при парентеральном введении СГ. При сердечной недостаточности вместо вазоконстрикции СГ вызывают генерализованную дилатацию сосудов в результате рефлекторного ослабления симпатической активности. Сердечные гликозиды оказывают прямое действие на канальцевую реабсорбцию натрия, что также связано с подавлением Na+-, К+ - зависимой АТФазы. Однако в терапевтических дозах этот эффект СГ проявляется слабо и не имеет существенного клинического значения.
Лекарственные средства.
Дигитоксин – из ЖКТ всасывается практически полностью, поэтому концентрация его в плазме в 15-20 раз превышает таковую после приема той же дозы дигоксина. Дигитоксин – наиболее длительно действующий препарат из группы СГ. Он на 97% связывается с белком плазмы, что определяет длительную циркуляцию его в крови и высокую способность к кумуляции. Биотрансформация препарата происходит в основном в печени. 75% введенного дигитоксина выводится с мочой, 25% - с желчью.
Действие дигитоксина начинается через 30 минут – 2 часа после в/в введения и через 4-5ч после приема внутрь. Максимальный эффект после в/в введения наступает через4-8 часов, а после приема внутрь – через 7-10 часов. Терапевтическая концентрация в плазме составляет 14-26 нг/мл, токсическая – более 34нг/мл. период полувыведения препарата колеблется от4 до7 дней и не зависит от функции почек. При постепенной дигитализации стабильный уровень концентрации препарата наступает через 3-4 нед.
Дигоксин (ацедоксин, диголан, оксидигитоксин) всасывается в основном в тонкой кишке (6-85%). Только 20-25% дигоксина находится в плазме в связанном с белком состоянии. Период полувыведения препарата составляет 36-48 часов. В среднем ежедневно выводится 1/3 принятой дозы. 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Выведение препарата пропорционально клубочковой фильтрации.
Действие дигоксина после в/в введения начинается через 15-20 минут и максимальный эффект отмечается через 2-5ч. После приема внутрь эффект начинается через 2-3 часа и достигает своего максимума через 4-6 часов. Терапевтическая концентрация дигоксина в плазме крови 0,8-1,6 нг/мл, токсическая – более 2-2,4 нг/мл. При расчете разовой дозы необходимо учитывать не общую массу тела, а только мышечную, т.к. препарат накапливается в жировой ткани. Стабильная концентрация дигоксина при медленной дигитализации достигается в течение 7 дней.
Целанид (изоланид, ланатозид, цедиланид) по химической структуре сходен с дигоксином и обладает аналигичными фармакокинетическими свойствами (период полувыведения, пути выделения, степень кумуляции). Целанид несколько хуже, чем дигоксин, всасывается из ЖКТ, а при в/в введении действие его начинается раньше.
Строфантин К хорошо растворим в воде. Применяется только парентерально. Строфантин К быстро выводится почками и не накапливается в организме. Препарат мало влияет на предсердно-желудочковую проводимость и ЧСС. Действие строфантина начинается через 2-10мин, достигая максимума через 0,5 – 2 часа. Строфантин Кназначают по 0,5 мг 1-2 раза в сутки в 10-20мл 5-10% глюкозы или физиологического раствора.
Коргликон по характеру действия близок к строфантину. Эффект наступает через 5-10мин., достигая максимума через 0,5 – 2 часа. Действие препарата несколько более продолжительное, чем строфантина. Коргликон назначают по 1 мл 0,06% раствора в 10-20 мл 20% глюкозы 2 раза в сутки.
3 Показания к применению сердечных гликозидов
· Лечение хронической систолической формы сердечной недостаточности, обусловленная нарушением сократимости миокарда (миокардит, кардиодистрофии и т.п.) или перегрузки сердца «объемом» (недостаточность клапанов, дефект межжелудочковой перегородки и т.д.);
Эффективность СГ при хронической систолической форме сердечной недостаточности, возникшей в результате перегрузки сердца «давлением» (стеноз легочной артерии, коарктация аорты и т.д) низка, а при диастолической форме (экссудативный перикардит, опухоли миокарда и т.д) – отсутствует.
· Суправентрикулярная тахикардия и пароксизмальная мерцательная аритмия. При этой патологии предпочтительней применять препараты дигиталиса (дигоксин, дигитоксин). Следует отметить, что они слабо влияют на конверсию фибрилляции предсердий к синусовому ритму и даже могут на практике увеличить продолжительность эпизодов пароксизмальной фибрилляции предсердий. Однако у пациентов с сердечной недостаточностью они способствуют предотвращению фибрилляции предсердий.
· Мерцательная тахиаритмия (даже у болных диффузным токсическим зобом) – для уменьшения частоты сокращений желудочков и устранения дефицита пульса.
· Трепетание предсердий – для перевода в мерцательную аритмию; с целью усиления атриовентрикулярной блокады и урежения частоты желудочковых сокращений; для перевода в нормальный синусовый ритм.
· Сердечная недостаточность при полной А-В блокаде без приступов Адамса-Стокса-Морганьи.
· Реже назначают СГ с профилактической целью, для предотвращения развития сердечной недостаточности (при пневмониях, токсикозах, некоторых отравлениях, ревматическом поражении сердца и т.п.), т.к. гликозиды, препараты с малой широтой терапевтического действия, поэтому велика опасность возникновения интоксикации ими.
Схема проведения дигитализации за 3 дня и дозирование сердечных гликозидов.
Дозирование СГ осуществляется в два этапа:
Во время первого этапа происходит насыщение миокарда препаратом, т.е. в нем создается терапевтическая концентрация. О том, что последняя достигнута, судят по критериям эффективности. Препарат вводят больному ориентируясь на известную, усредненную дозу насыщения. Дигитализацию можно проводить с разной скоростью. Чаще применяют средний (за три дня) или медленный (за 8 дней) темп насыщения.
Схема проведения дигитализации:
1. в первый день назначают ½ (в 3-4 приема) от рассчитанной для больного дозы насыщения;
2. во второй день назначают ¼ (в 2 приема) от рассчитанной для данного больного дозы насыщения и ту часть дозы первых суток, которая элиминирована за первый день (т.е коэффициент элиминации от дозы введенной в первый день);
3. в третий день назначают ¼ (в 2 приема) от рассчитанной для данного больного дозы насыщения и ту часть дозы первого и второго дня, которая элиминирована за вторые сутки (т.е. коэффициент элиминации от общей дозы препарата, сохранившейся в организме за 2 дня его введения).
На втором этапе больного переводят на поддерживающие дозы. Предварительно необходимо достигнуть при насыщении терапевтического эффекта и подсчитать какая доза вызвала этот эффект, а затем, зная коэффициент элиминации данного гликозида, определить поддерживающую дозу для конкретного больного. Рассчитав поддерживающую дозу, врач, опираясь на вышеназванные критерии эффективности и безопасности применения СГ, окончательно оттитровывает дозу препарата для больного.
4 Противопоказания к назначению СГ
Относительные:
· резкая брадикардия;
· групповые экстрасистолы;
· значительная гипокалиемия и гиперкальциемия;
· выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости.
Абсолютные:
· гипертрофическая кардиомиопатия, в том числе у новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом;
· интоксикация СГ.
5 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими лекарственными средствами
· С адреномиметическими средствами: сочетание эфедрина гидрохлорида, адреналина гидрохлорида и норадреналина гидротартрата., а также β – адреномиметических веществ с СГ может способствовать возникновению аритмии сердца.
· Антиаритмические препараты – возможно усиление брадикардии.
· Антихолинэстеразные препараты – при сочетанном действии антихолинэстеразных препаратов с сердечными гликозидами брадикардия усиливается. В случае необходимости ее можно устранить или ослабить введением атропина сульфата.
· Гликокортикостероиды – при возникновении гипокалиемии в результате длительного лечения гликокортикостероидами возможно усиление нежелательных эффектов СГ.
· Диуретические средства – при сочетании диуретических средств (вызывающих гипокалиемию и гипомагниемию и увеличивающих концентрацию Са2+ в крови) с сердечными гликозидами действие последних усиливается. При их одновременном применении следует соблюдать оптимальную дозировку. Можно периодически назначать калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), которые устраняют гипокалиемию и аритмию. Однако при этом может развиться гипонатриемия. При комбинированном применении спиронолактона или триамтерена с дигоксином его концентрация в плазме повышается, т.к. экскреция препарата в просвет канальцев уменьшается, нежелательные эффекты при этом не усиливаются.
· Препараты калия – под их влиянием нежелательные эффекты СГ уменьшаются.
· Антагонисты кальция – они могут быть использованы при лечении стенокардии, возникшей от СГ, усиливающих потребность миокарда в кислороде. Антагонисты кальция уменьшают поглощение кислорода сердцем и оказывают коронарорасширяющее влияние. Однако следует обратить внимание на способность верапамила увеличивать концентрацию дигоксина в крови и угнетать атриовентрикулярную проводимость (при в/в введении верапамила). В отличие от других антагонистов кальция сензит даже при продолжительном применении совместно с дигоксином не влияет на уровень гликозида в крови.
Страницы: 1, 2, 3
