Рефераты. Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА

Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА

Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия.

Базисная терапия БА.

Определение неотложных состояний при БА у детей.

Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон. заболеваний у детей. БА у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперактивности и характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.
Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и госпитализации детей.

Показания для госпитализации детей с обострением БА.

- тяжелый приступ

- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения

- длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы

- невозможность оказания помощи в домашних условиях

- неблагоприятные бытовые условия

- территориальная отдаленность от ЛПУ

- наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года, более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов, подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).

Критерии тяжести приступа БА.

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные понятия. Так при легкой астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой – легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый.

Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации острого состояния.

Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.

- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови

- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов

- уточнение ранее проводимого лечения:

1. кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения

2. время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика

3. применялись ли кортикостероиды и в каких дозах

- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

- Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови

- Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.

Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»

В случае, если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной терапии.

1. Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора

- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)

- дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)

- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2- агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)
Вдыхается 1-2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста, оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера, аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

Или

2. ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )

Оценить эффект терапии через 20 минут

Терапия после ликвидации острого легкого приступа

- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа

- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию:

1. бета2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях или

2. метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (теопек, теотард, слобид) действия) per os
Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием препаратов.
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар»

В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как средне тяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:

1. Ингаляция 1- 2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора

- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста

- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2- агониста и ипратропиума бромида) или

2. ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2- агониста и ипратропиума бромида.( ) или

3. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. на изотоническом растворе хлористого натрия.( в/м не применяется)

Оценить эффект терапии через 20 минут

Системные глюкокортикостероиды назначаются в дозе эквивалентной 1-2 мг/кг/доза преднизолона. В дальнейшем так же все дозировки в расчете на преднизолон.

Терапия после ликвидации острого среднетяжелого приступа.

- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа

- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования

1. бета2-агонисты короткого действия в течение 1-2 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер

2. перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2- агонисты(сальметерол,форматерол), метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных.

Если ребенок получает поддерживающую противовоспалительную базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты
(противовоспалительный препарат и бронхоспазмолитик)
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь и стационар»

В том случае если у ребенка диагностирован тяжелый приступ БА то его необходимо госпитализировать в стационар, начав оксигенотерапию, бронхоспазмолитики через небулайзер, глюкокортикостероиды. При отсутствии небулайзера в/в вводится эуфиллин. При поступлении в стационар общие принципы неотложной терапии и контроля за ее эффектом те же, что и на этапе
«амбулаторная-скорая помощь»
Особое внимание следует уделить детям, имеющим факторы повышенного риска неблагоприятного исхода.

1. При тяжелом приступе применяется один из следующих вариантов бронхоспазмолитической терапии.
- предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются бета2-агонисты
(вентолин небулы/сальбутамол/)периодически с интервалом 20 мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо, или проводится длительная небулизация( ). Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.

Или

- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки бета2- агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля бета2- агониста через спейсер каждые 20 мин. в течение часа, затем каждый 1-4 часа как необходимо.

Или

- если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до

0,3 мл)

2. системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками 2 мг/кг/доза. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода.

Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов.

3. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

4. Эуфиллин в/в может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или вводится при недостаточном эффекте от ингаляционных методов.

Эуфиллин 2,4% раствор вводится в/в струйно медленно в течение 20-30 мин, затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов.
Тяжелый приступ является показанием для госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии.

Оценить эффект терапии в течение 1-2 часов.

( Мониторинг жизненно важных функций, пикфлуометрия в течение суток)

Страницы: 1, 2