Таким образом, у большинства больных с ГПЭ отмечается постоянство клинических прочтений ановуляции (дисфункцио-н а л ьн ые м аточн ые кр о вотеч е н ил б сопл одие к ак пе р в ичмо е , так и вторичное, позднее наступление менопаузы), у большинства больных отмечаются эндокринно-обменные нарушения в киле ожирения, пониженной толерантности к глюкозе, патологические изменения функции пече*и, гипертоническая болезнь.
ДИАГНОСТИКА
Дяаг1еостика основывается на данных анамнеза, объективного обследования (как о*бщего, так и гкнекологического), вспоэдо-гательных методах исследования.
Обследование больных должно быть комплексным. При изучении данных анамнеза особое внимал не следует обратить на наследственность, особенности менструального цикла в прошлом, состояние детородной функции, тю р ей ссеки ы е общие и гинекологические заболевания. Необходимо подробно выявить ди-намику* гипер.пластичеького процесса, его р ецидивир свайке, тщательно проанализировать качество и эффективность предыдущего лечения ГПЭ.
Целесообразно у больных с ГПЭ обследование проводить дцухэтатао* 1 - в амбулаторных условиях, 11 -более у*глу*блен- ное, в стационаре. Та'к как в этиологии и патогенезе ГПЭ особая роль принадлежит функциональному состоянию яичников, широкое распространение в работе врача женской консультации получили тесты функциональной диагностики. Наиболее достучи нммипростымявляетсяизмерение рмтальнойтемпературы, на основании данных которого возможно определить двухфазность цикла. Большее расторострансние получил коль-п оац н т о л о г и ч е с к н и *1 е т о д, который основан на способности влагалищного эпителия реагировать на гормональную насыщенность. В вагин альных мазках самыми главными элементами являются отторгшиеся эпителиальные клетки разных типов, по состояганю которых су*дят о функциональных изменениях в яичниках. Для этого пользуются определением кариопикно-т иче ского и ндекс а ( КП ) - о та о ш ей ил по верхностн ы х кл сток плоского эпителия с пикяотическим ядром к общему числу* по* верхностных клеток. Высокий 'к а р нолики от ичес к и и индекс указывает на достаточное или избыточное содержание эстрогенных гормонов, что характерно для гиперплазий эндометрия. Кроме не реч Пеле нны х метода в фу*нкцион альной ди а гностики, в р а ч же н-ской консультации определяет симптом з р а ч к а , а р б о р из а ц и и. ф е и о м е н а н а т я ж е н и я с л и з ай ц с р в и к а л ь н о - г о к а н а л а (в норме 3-4 см, при эстрогенной насыщенностидо 10-12 см). Эти свойства секрета желез цервикального канала зависят от содержания 'половых гормонов.
В кач естве первичного обелелования можно рекомендовать ц и т о д о г и ч е с к о е и с с л е д о в а и н е а с л и р а т о в и с м ы-в о в и з п о л о с т и м а т к и.
Осноеной задачей цитологического метода является обнару*-жение и изучение изменений, происходящих в клетках э!ндомет-рия, при гиперплазиях отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток.
Более углубленное обследование проводится в стационаре. *о включает общеклиническое исследование крови, био*ими-эеское исс*ладование жирового, углеводного обмена, фуккцио-нального состояния печени, почек и, по показаниям, функций щитовидной желтой и других желез.
Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия следует считать наиболее достоверным и объективны'* гистологическое исследование соско-бов слизистой цервикального канала и полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Распознавание предопухолевых состояний эндометрия является одним из наиболее сложных разделов гистологической диагностики, так как они возникают на фоне нарушений гормонального баланса и имеют определенное морфологическое сходство.
Вспомогательным 'методом к морфологической характеристике задам етр и я служит гистохимический метод, при котором показатели митотического режима могут быть различны при одной и той же гистологической картине. Повышение пролифера* тивной активности тоани сопровождается изменением митотиче-ского режима и появлением пато.тогических форм Мите;*, количество 'которых значительно увеличивается ло мере нрогресси-рования патологического процесса. Учеными доказано, что критерием аредража ги пе р пл а акров а н нога эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до 30% и выше (то есть каждая третья клетка делится неправильно). Цитологические особенности в гиперплазированиом эндометрии появляются на 2-2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизацин.
Г и с т е р о с к о п и я - метод непосредственного осмотра полости матки оптическим прибором. При гиперплазии виден эндометрий, неравномерно утолщенный, иногда с полиповидаыми-разрастаниями и неровной поверхностью. Цвет - от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды. Полипы эндометрия; форма и величина их самая разнообразная (округлая, продолговатая, конусовидная, вытянутая), размерами-от 0,5-1 до 3-6 см. Поверхность чаще гладкая, ровная, в некоторых местах над поверхностью выступают кистозные образования с тонкой стенкой. Полипы чаще располагаются в устьях маточных труб. Аденоматозные полипы выглядят более тусклыми, рыхлыми, с неровной поверхностью.
Г и с т е р о г р а ф и я - это рентгенологический метод иссле-ловавия с предварительным введением контрастного аещестоа в полость матки. При гиперплазии эндометрия характернь_ признаком на рентгенограмме является неровность контуров полости мат*. Кроме того, у многих больных могут иметь место такие рентгенологические симптомы, аж дефекты налолнения, нерав-номердая интенсивность тени в полости .матки.
Р а д и о и з о т оп н ы и м е т о д является весьма ценным диагиостичеоким лютодом с использованием радиоактивного фосфора **Р- При попадании его в кровь вначале происходи? равномерное его распределение в организме, а затем накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мамбран, митотической активности тканей. По данным многи* авторов, происходит значительное накопление радиоактивного фосфора гиперплазированным эндометрием. В норме накопление *У равномерное в области дна матки менее ЗОО*о с 'посте-пенным снижением до 100%. При аденоматозе, особенно очаговом, более 500%. Применение этого метода целесообразно для ориентировочного определения основной локализации 'патологи-ческого процесса и стапени пролиферации клеточных эламентов.
Таким образом, применение вспомогательных методов диагностики ( цитаморфологических, гистохимических, эндосотпиче-сккх, рентгенологических и радиоизотопных) позволяет олреде-дить ранние признаки малигинзации эндометрия еще до появления гнетом о рфоло гичеоких изменений и 'клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большак) диагностическую цен" .кость и дают возможисоть оценивать эффективность летемия.
Дифференциальная диагностика.
В первую очередь следует исключить ряд общих з-аболева-нии, которые могут сопровождаться маточными кровотечениями: заболевания крови, печени, щитовидной железы, надпочечников. В дальнейшем необходимо исключить органические поражения в яичниках—гормонально-активные опухоли (текома, грануле-зок*теточная опухоль фиброма, опухоль Бреннера). В репрод**к-тивном периоде маточные кровотечедия могут быть проявлени-ьм нарушекия правильного тбчедия беременности (аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь), полипа или эрозии шейки матки, рака тела матки. В пожилом возрасте следует дифферснторозать со злокачественным 'поражением матки. гормонопродуцирующей опухолью яичника. миомой матки.
Ведение больных с гипернластическими процессами эндометрия.
Известно, что исход ГПЭ связан с тактикой врача в отношении эти* больных. Лечение гипертгластических процессов эндометрия, особенно рецидивируюших, является ответственной и сложной задачей. Надо подчеркнуть недопустимость оставления Этну больных без специального лечения.
Прежде всего для остановжи кровотечения и с диагностической целью следует произвести выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание представляет собой чрезвычайно
сильный раздражитель, действие которого влияет на фундцик) половых желез. Пос*с пето знаяительно повышается с*особност* матки реагировать на эндо- н экзогенные гормоны. Кроме того* *ямо выскабливание имеет большое значение и при последующем проведении гормнотера1пии, так как способствует удалению 'патологически измененной слизистой. Наиболее ценен этот метод в сочетании с гистероскопией. Удаление эндометрия без гнстеросколии нередко приводит к оставлению патологических • очагов в матке и, следовательно, к ошибочной диагностике рецидива заболевания, что, в свою очередь, приводит 'к неоправданному оперативному лечению.
Выбирая методы лечения, клиницист в первую очередь руководствуется данными гистологического исследоваяня соскоба эндометр1ия. В этом отношении совершенно неоспорима концепция Б. И. Желеанова о необходимом контакте клинициста и па-томорфолога, что способствует более правильному решению вопроса о выборе последующей патогенетической терапии. В направлении материала на гистологическое наследование следует кратко отразить сведения о предыдущих выскабливаниях и проводимой ( особенно гормональной) тер ангин.
Выбор лечения порой сугубо индивидуален, зависит от ре* зультатов комплексного обследования, возраста больной, степени вкраженностн пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстр агенитальных заболеваний, индивидуальной переаосимости препарата.
Если у молодых женщин при всех фор*ах гиперплазий, включая атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, преследующий цель восстановления менструальной и генеративной функций, то в пр е м енопауза льном и постменой аузальном периодах расширяются показания к хирургическому лечению, особенно при предраковых состояниях эндомот-Патогенетический подход х лечению больных с ГПЭ предусматривает применение гормональных средств, налравлегеных на устрашение или компенсацию эндокринно-обменных наруше-кий. Гормональная тератэия еобходима не толкко для прелат крещения маточных кровотечений, но особенно для профила?? токи развития рака матки. Совершенно иедопустилто п р имеете?* и: гор'монов без предварительного .морфологического изучения ели знстой матки.
Введение в клиническую практику синтетических прогостинов открыло 'новые возможности лечския больные с патологе а*'эндометрия. Эти препараты принято разделять 'на две гр*лпы; производные тсстостсрона (эстротен-гестагеиы), типа ';1'фе-кундина, ион-овлона, эслютона, бисекурина и др., и >про??*з?д-иьте прогестерона (гостагены) -- окс?1прогестерон *апротот. -.'*.*.- роксипрогестерон, туринал, оргаметрил и др. С фармакологической точки зрения *ежду ними имеются различия. Эстрогенгестагены оказывают тормозящее вл'ияние на гипотала.мическую* активню*ть, снижают выделение ФСГ и тем самы'*? устраняют персистенцию фолликула-действие эстрогенного компойсита;' входящий в состав этих прогестинов гестагенный компонент способствует секреторной фазе. Синтети*геские препараты с Прагестсроновой активностью оказывают выраженный госта гйн ный эффект, весьма сходный с действием прогестсрона в физиологи- * ческих условиях. Воздействуя на подготовлеюный длительной эстрогенной стимуляцией эндометрий, они вызывают отторжение слиз-истой, затем, в зависимости от возраста и длительности лечеяия, приводят к циклической секреторной трансформации или атрофии андовдетрия. При воздействии на уровне клетки синте-. тические Герцены проникают сквозь 'клеточную мембрану и об-; разуют с белком протоплазмы комплекс, 'который движется к .ядру*, затем вступает в соединение с ДН1* п РН1*, при этом из-. меняется тип бельковых молекул: синтезируются новые белковые . молекулы и клетка изменяется, из атипической превращается э .обычную, норма.чьотк). Синтетические 'гестагены, наряду с цен-. тральным регулирующим эффектом, оказывают н местное воз-. действие на специфические гормоносвязывающие рецепторы *эндометрия и лиададков, благодаря 'которым происходит задерж-,ка и накопление гормонов. Примадение эстроген-гестагенов, особенно в репродуктивном периоде у больных, страдающих бес-' плодном, может вызвать так называемый ребаунд-эффект, то . есть улепленное выделение гонадотранина, и активацию функции яичников после отмены препарата-снятие временного тормозящего влиявия синтетических прогестииов. Таким образом, лечение синтетическими прогестина-ми следует считать патогенети-цеским.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
