Ці дані дають підставу вважати, що наявність вказаних синдромів у хворого з ознаками інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) свідчить про високий ризик наявності в нього ПБП і вимагає негайного призначення антибіотиків.       Аналіз компонентів вказаних клінічних синдромів показав, що вони мають різну діагностичну цінність у виявленні ПБП. Так, наявність кашлю (Se=89,5%, Sр=9,1%) та інспіраторне втягнення міжребрових проміжків (Se=73,7%, Sр=46,8%) слід визнати достатньо чутливими, але неспецифічними проявами ПБП. Висока специфічність, але низька чутливість притаманні таким симптомам, як тахіпное (Se=43,2%, Sр=81,8%), інспіраторне кректання (Se=32,6%, Sр=89,6%), епізоди ціанозу і, особливо, постійний ціаноз при диханні атмосферним повітрям (Se=10,5%, Sр=96,1%), а також локальна крепітація над легенями (Se=44,2%, Sр=88,3%). Наявність цих симптомів у хворого поєднується з високим ризиком ПБП (AR=30%, OR=3,0 і більше).

Клінічні прояви порушення функції центральної нервової системи звичайно асоціюють із тяжким перебігом пневмонії. Як правило, це високоспецифічні, але низькочутливі додаткові клінічні ознаки захворювання. Так, наявність у дитини при поступленні до стаціонару з підозрою на пневмонію поряд із респіраторними розладами постійного (Sp=83,1%, Se=38,9%) або ж високого монотонного (Sp=77,9%, Se= 48,4%) плачу, а також підвищеного потовиділення (Sp=90,9%, Se= 16,8%) вказує на високий ризик даного захворювання (AR=17–29%, OR=2,0–3,3). До високоспецифічних клінічних проявів пневмонії, які визначаються при поступленні хворого до стаціонару з ознаками ІНДШ, слід віднести такі прояви порушення мікроциркуляції, як: зниження температури тіла на периферії (Sp=97,4%, Se=17,9%), ознаки зневоднення (Sp=87,0%, Se=42,1%) і зниження діурезу (Sp=97,4%, Se=10,5%). Наявність таких клінічних даних у хворих грудного віку з ознаками ІНДШ звичайно поєднується з високим ризиком ПБП (AR=30–40%, OR=4,4–8,2).

У цілому можна відмітити, що симптоми і синдроми, які мають високу специфічність у підтвердженні ПБП у дітей грудного віку, відображують тяжкість загального стану і глибину ураження життєво важливих органів. Звичайно їх виявлення поєднується з високим ризиком хибнонегативних результатів, що значно знижує їх чутливість. Водночас високочутливим клінічним даним, як правило, притаманна низька специфічність, що визначається значною частотою хибнопозитивних результатів. Тому орієнтація лише на високочутливі симптоми і синдроми звичайно призводить до гіпердіагностики позалікарняної бактеріальної пневмонії, а тільки на високоспецифічні – до гіподіагностики цього захворювання.

Оцінка тяжкості загального стану хворих із ознаками ІНДШ дає підставу для припущення, що цей інтегральний показник захворювання був більш вираженим у дітей із ПБП у порівнянні з пацієнтами з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів. Використання для оцінки тяжкості загального стану дітей двох багатобальних систем показало, що ця відмінність особливо чітко прослідковується впродовж перших трьох днів лікування у стаціонарі. Більше того, відмічено, що наявність у хворого на ПБП при поступленні до стаціонару суми балів тяжкості загального стану більше середньогрупової, поєднується з високим ризиком збереження тяжкості загального стану на 3-й (AR=80%, OR=66,5; 95% СІ 12,7–349,2; P<0,01) і 7-й (AR=40%, OR=9,5; 95% СІ 2,0–44,7; P<0,01) дні лікування. Це дає підставу вважати, що використання в дитячих стаціонарах вказаних багатобальних систем оцінки тяжкості загального стану хворих на ПБП, дозволяє не тільки визначити прогноз захворювання, але й, відповідно до цього, обґрунтувати тактику лікування.

Проведений вищевказаний аналіз результатів клінічного обстеження дітей груп порівняння дозволив не тільки створити «образ» ПБП та ВІНДШ, але й виділити найбільш значущі його компоненти для створення констеляційної діагностичної системи виявлення позалікарняної бактеріальної пневмонії чи вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів при поступленні хворих грудного віку до стаціонару. У цілому ж, узагальнюючий «образ» ПБП і ВІНДШ показує, що при верифікації діагнозу необхідний комплекс додаткових лабораторних критеріїв бактеріальної пневмонії. Виходячи із запальної теорії пневмонії, найбільш перспективним у цьому відношенні слід вважати ті показники, які відображували б активність запального процесу.

Відмічено, що показникам загального аналізу крові у хворих на ПБП притаманна низька чутливість, у зв’язку з частими хибнонегативними результатами. Так, наявність лейкоцитозу у периферичній крові більше 10,5 Г/л (Se=27,0%, Sр=92,2%) і кількості паличкоядерних нейтрофілів у лейкограмі більше 12% (Se=34,2%, Sр=92,2%) хоча і свідчать про значний ризик наявності ПБП (AR=31–37%, OR=3,4–6,1), але можуть призвести до гіподіагностики бактеріальної пневмонії.

При порівняльній оцінці імунного статусу хворих на бактеріальну пневмонію і ВІНДШ суттєвих відмінностей не виявлено. Це дає підставу вважати, що рутинне проведення цих аналізів у дітей грудного віку з інфекцією нижніх дихальних шляхів недоцільне. Все ж було відмічено, що наявність у сироватці крові хворих на ІНДШ рівня імуноглобуліну G більше 10 г./л (Se=34,8%, Sр=87,0%; AR=36%, OR=3,6; 95% СІ 1,3–9,7; P<0,05) та ЦІК більше 120 од. опт. щільн. (Se=46,6%, Sр=79,5%; AR=23%, OR=3,0; 95% СІ 1,3–6,8; P<0,01) свідчить про наявність у нього ПБП. Однак у зв’язку з високою частотою виникнення хибнонегативних аналізів, ці тести недоцільно використовувати для первинного скринінгу. Недостатньо інформативними у підтвердженні бактеріальної пневмонії серед хворих грудного віку на ІНДШ виявились тести, які відображують функцію нейтрофільних гранулоцитів крові. Так, фагоцитарна активність цих лейкоцитів крові (Se=50,7%, Sр=62,3%), показники їх киснезалежної мікробоцидності за даними спонтанного (Se=75,6%, Sр=30,9%) і стимульованого (Se=34,2%, Sр=70,9%) НСТ-тесту у випадках перевищення нормальних показників асоціювали зі значною кількістю хибнонегативних та/або хибнопозитивних результатів.

Відмічено, що у хворих на ПБП тільки середні значення СРП достовірно перевищували такі у дітей з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів. Тільки СРП при підвищенні його рівня у сироватці крові хворих на інфекцію нижніх дихальних шляхів більше 10 мг/л підтверджував із високою чутливістю (84,4%) та помірною специфічністю (61,4%) наявність бактеріальної пневмонії (AR=48,0%, ОR=8,6; 95% СІ 3,6–20,4; P<0,01). Підвищення концентрації у сироватці крові α-1-АТ більше 3,7 г/л (Se=76,5%, Sр=17,6%; ОR=0,7; 95% СІ 0,2–2,9; Р>0,05) і феритину більше 54 нг/мл (Se=25,0%, Sр=83,3%; OR=1,7; 95% СІ 0,3–9,3; Р>0,05) невиправдано розглядати для підтвердження ПБП. Цей висновок, мабуть, можна екстраполювати і на інші бактеріально-запальні захворювання у дітей грудного віку. Так, проведені дослідження у групі хворих на сепсис і серед дітей без інфекційно-запального процесу показали, що діагностична цінність вищенаведених лабораторних показників у підтвердженні сепсису збігається з такою у хворих на ПБП. Все ж слід відмітити, що одночасна оцінка вмісту у сироватці крові СРП та активності оксидазної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові за даними спонтанного НСТ-тесту значно підвищує діагностичну цінність цих показників у підтвердженні бактеріальної інфекції у хворих грудного віку з ІНДШ. Так, чутливість цієї діагностичної пари становила 93%, специфічність – 70%, позитивна передбачувана цінність – 90%, негативна – 77%. При цьому абсолютний ризик наявності ПБП склав 70%, а відношення ризиків – 37,2% (95% СІ 4,6–234,9; P<0,01).

Наведений вище аналіз клінічних та лабораторних показників ПБП у дітей грудного віку дозволив, з одного боку, виявити найбільш інформативні з них у підтвердженні даного діагнозу у хворих на ІНДШ, а з іншого, – показав, що жоден з цих показників не може самостійно використовуватися для підтвердження чи виключення цього відповідального для клініциста діагнозу. На підставі цього, а також беручи до уваги «образ» ПБП, створений за допомогою багатофакторного аналізу, в якому більша частина інформації носить клінічний характер, створена констеляційна діагностична система виявлення бактеріальної пневмонії (табл. 3).

Робота з таблицею полягає в послідовному додаванні діагностичних коефіцієнтів та при досягненні порогу (+) 13 балів приймається рішення про наявність бактеріальної пневмонії, а при досягненні порогу (–) 13 балів – заключення про наявність ВІНДШ.

Запропонована констеляційна діагностична система виявлення ПБП при поступленні дітей грудного віку з ІНДШ до стаціонару повинна розглядатися тільки як орієнтир у діагностичному процесі та, за наявності високоспецифічних ознак, діагноз ПБП повинен констатуватися навіть у випадках недосягнення діагностичного порогу.

Вивчення прогностичних критеріїв тяжкого перебігу ПБП у хворих грудного віку при поступленні їх до стаціонару показало, що для прогнозу на 3-й день лікування слід використовувати ті клініко-лабораторні показники, які мають високу чутливість та/або специфічність (наявність респіраторних розладів, ураження ЦНС, порушення мікроциркуляії з ознаками зневоднення, а також підвищення вмісту в сироватці крові α-1-АТ та феритину).

При складанні прогнозу захворювання на 7-й день доцільно орієнтуватися на ті показники, які мають високу специфічність, але низьку чутливість (наявність респіраторних розладів, ураження ЦНС, порушення мікроциркуляції, ознаки зневоднення зі зниженням діурезу, а також підвищення вмісту в сироватці крові феритину).

На підставі наших досліджень було показано, що підвищений вміст СРП у сироватці крові хворих на ПБП в перші дні їх лікування у стаціонарі виявився недостатньо інформативним показником щодо прогнозу тяжкого перебігу захворювання. До несприятливих прогностичних критеріїв слід віднести підвищення рівня таких білків гострої фази запалення, як α-1-АТ і феритин.

Складена ієрархія прогностичних факторів ризику тяжкого перебігу пневмонії у дітей грудного віку може бути використана для формування раціональної лікувальної тактики вже в перший день госпіталізації.

Встановлено, що у хворих на ПБП з наявністю несприятливих прогностичних факторів терапія, складена відповідно до сучасного протоколу в подальшому була менш ефективною, ніж у дітей з їх відсутністю (табл. 4)

Таблиця 4. Ефективність терапії дітей, хворих на бактеріальну пневмонію залежно від наявності факторів ризику тяжкого перебігу захворювання

Страницы: 1, 2, 3