При обнаружении кровоточащей ГГДЯ эндоскопист сталкивается с трудностями, обусловленными полиформизмом и мулетицентричностного источников кровотечения. Источника кровотечения требует детального описания каждого из них с точки зрения вероятности рецидива или степени активности кровотечения.

Изъязвления Дьелафуа – редкая причина кровотечения из ВОПТ, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., («простое изъязвление»)французский хирург Дьелафуа в 1987г. Оно состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагается в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке.

Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа:

-активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с кишечным дефектом слизистой оболочки вокруг него;

- фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления, которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре.

В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменения положения больного на столе.

Отдельные авторы считают, что это патология встречается чаще, чем диагисстируется.

Этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно- избирательной тактики. Это предполагает не только диагностику, но и формирование групп больных, требующих экстренных и срочных операции на основании прогностических критериев. К таким больным относятся те пациенты, у которых возможности спонтанного и медикаментозного низка, а вероятность рецидива кровотечения высока.

При поступлении больных с ЖКК эндоскопист должен на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования принять ряд решений.

1.                           Сформулировать первичную диагностическую задачу и уточнить показания к выполнению ФГДС. Для этого он должен уточнить: имеет ли место вообще ЖКК, каков возможный калибр источника кровотечения, уровень его расположения. Кроме того, необходимо оценить, чем определяется тяжесть состояния больного: собственно ЖКК или характером сопутствующей (конкурирующей) патологии.

2.                           Оценить целесообразность проведения экстренной ФГДС на основании сопоставления риска развития осложнений и предполагаемой информативности исследования.

При этом должны приняты во внимания несколько групп факторов:

- Переносимость ФГДС, определяемый степенью подготовленностью желудка к исследованию, наличием других факторов, затрудняющих осмотр, соответствием качества имеющейся аппаратуры задачам исследования. Осмотру должна быть доступна большая часть поверхности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, иначе результаты ФГДС не могут быть признаны достоверными.

- Предполагаемые результаты исследования должны иметь существенную роль при определении тактики лечения.

3. Если на основании сопоставления всех вышеописанных факторов принято решение о невозможности либо нецелесообразности выполнения экстренной ФГДС, то необходимо определить дальнейшую эндоскопическую тактику, согласованную с хирургом.

- Определить объем и сроки выполнения дополнительных методов исследования, необходимых для решения вопросов о целесообразности выполнения ФГДС, выявления противопоказаний (например, ЭКГ при подозрении на острую сердечно-сосудистую патологию).

- Определить пути и способы подготовки больного к отсроченности ФГДС (подготовка ЖКТ, коррекция общего состояния больного - противошоковые мероприятия, гемостатическая терапия и т.п.)

- Определить очередность и место ФГДС среди других лечебно-диагностических мероприятий (рентгеновских, ультразвуковых исследований).

- Определить оптимальные сроки выполнения срочных и отсроченных ФГДС , обеспечивающих наибольшую ее информативность и выполнимость.

4. Согласования с хирургом дальнейшей диагностической и лечебной тактики, а именно- решение вопроса о возможности эндоскопического гемостаза, о показаниях к экстренной или срочной операции, либо переходе к выполнению динамических ФГС, по результатам которых лечебная тактика будет уточнятся.

Приоритетные клинические характеристики гастродуоденальных кровотечений

          После выявления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения для построения диагностического и лечебного алгоритма наиболее целесообразность определения волновой скорости кровотечения (ВСК) (Горбачев В.Н.,1995). Под ВСК с эндоскопической точки зрения мы понимаем группу признаков, отражающих степень выраженности геморрагии в просвет ЖКТ, а также быстроту и динамику развития кровотечения. Различают высокую, среднею и низкую волновую скорость кровотечения (ВВС, СВС, НВС соответственно).

Чем выше ВСК, тем быстрее развивалось заболевания, более ярко выражена клиническая картина ЖКК, вероятнее и скорее наступит рецидив ЖКК. Соответственна, тем активнее должна быть лечебная и диагностическая тактика.

ВСК коррелирует с калибром источника кровотечения. Чем выше ВСК, тем больший калибр источника ЖКК. Кроме того, отмечено приблизительное соответствие размера язвенного дефекта и ВСК.

Зависимость ВСК от диаметра язвенного дефекта

Признаки высокой ВСК

1.          Признаки массивного кровотечения в просвет ЖКТ – рвота кровью или сгустками, мелена.

2.          Заболевание развивается быстро – в течение 4-8 часов, реже – до 12 часов.

3.          Указание на язвенный анамнез могут отсутствовать. Клиника язвенной болезни в период, предшествующей поступлению, как правило стерта либо отсутствует. Превалирует симптоматика геморрагичекого шока.

4.          Состояние тяжелое или крайне тяжелое, определяющиеся геморрагическим шоком.

Признаки средней ВСК

1.          Признаки значительного кровотечения в просвет ЖКК. Рвота при СВС менее характерна, либо рвотные массы содержат «кофейную гущу».

2.          Заболевание развивается обычно в течение 48 – 72 часов.

3.          Как правило, имеется длительный язвенный анамнез.

4.          Состояние больных тяжелое или средней степени тяжести.

5.          Имеются признаки выраженной гемодалюции и глубокой анемии.

Признаки низкой ВСК

1. Признаки длительного или перемежающегося кровотечения в просвет ЖКТ. Рвота нехарактерна, но может быть.

2. Заболевание развивается в течение 2 – 9 суток.

3. Язвенный анамнез существует, но его длительность, как правило невелика.

4. Состояние средней степени тяжести или ближе к удовлетворительному.

5. По анализам крови компенсированная анемия.

Если при ФГДС, выполняемой при ЖКК с высокой ВСК не найдено язвенное поражение, либо калибр найденного источника ЖКК не соответствует ВСК, результат исследования не может быть признан адекватным и должны быть определены сроки повторной ФГДС и использованы дополнительные методы исследования.

Эндоскопическая классификация активности гастродуоденальных кровотечений – средство реализации активной хирургической тактики

Основным документом эндоскопического исследования является его протокол. Совершенство его формы не только позволяет наиболее полно передать впечатление эндоскописта от увиденного, но и фактически определяет методичность осмотра.

Наиболее трудности возникает при списании источников кровотечения и его фазы. Существует необходимость в описаниях, отражающих не просто эндоскопические находки, а тактическую значимость того или иного признака. Это требует боли формализованного подхода к построению протокола эндоскопического исследования.

В качестве средства такой диификации до настоящего времени используются классификация по J.F/Forrest,1974 или модификации(W.Heldvein et al.,1989).

F (Forrest) I-активное кровотечение

F I a- струйное кровотечение

F I b- капельное или «пропотевающее кровотечение»

F II-остановившееся кровотечения

F II a-видимый тромбированный сосуд в дне язвы

F II b-дно язвы покрыто тромбом или темным налетом гематина

F II c-плоское черное пятно (черное дно язвы)

F III – «состоявшиеся», завершившиеся кровотечения: язва без следов кровотечения, происходившего ранее.

Преимущества этой классификации состоят не только в том, что она позволяет строить прогноз, сколько заостряет внимание на состояние и характере непосредственного источника кровотечения.

Использования такой формализованной классификации улучшает взаимопонимание между хирургами и эндоскопистами. Первые могут корректно формулировать вопросы, а вторые - давать конкретизированные ответы, что определяет однозначность толкования гастроскопических и клинических данных и дает возможность своевременного принятия тактических решений.

Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Несмотря на то, что надежды, возлагаемые на эндоскопический гемостаз, пока не оправдались, продолжается активная разработка и внедрения в практику разнообразных методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения. Это объясняется тем, что экстренная операция на высоте кровотечения дает высокую летальность, часто не может быть достаточном объеме.

Эндоскопические методы лечения кровотечений является альтернативой хирургическому и имеет ряд преимуществ. По современным представлениям в 80% случаев эндоскопические методы гемостаза должны применяться первыми при попытке остановить кровотечение. И лишь при неудаче эндоскопического гемостаза показана экстренная операция. Эндоскопические методы гемостаза должны применяться строго по показаниям.

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

1.                 Активное артериальное или венозное кровотечение.

2.                 Высокий риск рецидива кровотечения.

Угроза рецидива кровотечения повышается при:

- наличие в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи»;

- глубоких язвах малой кривизны желудка(7мм.)и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (5 мм.);

- обширных распадающихся опухолях;

- острых изъязвлениях, имеющих прогрессирующее развитие.

Противопоказаниями к проведению эндоскопических методов гемостаза служат:

1.                 Аганальное состояние больного

2.                 Массивное кровотечение, не позволяющее четко визуализировать его источник.

Методы эндоскопического гемостаза при неворикозных кровотечениях

          Разнообразные методы эндоскопического гемостаза, применяемые при неварикозном кровотечении, можно классифицировать следующим образом:

I. Инъекционный метод

1. «Подушка»

2. Сосудосуживающие агенты

3. Пломбировка

4. Склерозирующие и коагулирующие препараты.

II. Воздействие физических агентов

1.                 ток

2.                 лазер

3.                 тепло

4.                 холод

III. Механическое воздействие

1.                 Клипирование

IV. Защита язвенной поверхности

1.                 Клеевые аппликации

V.   Укрепление тромба

Инъекционный метод

          Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет:

- механического сдавливания источника кровотечения;

-         сосудосуживающего эффекта;

- усиление местного тромбирования.

Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения из ВОПТ.

Абсолютных противопоказаний к применению этого метода нет. Относительным противопоказанием является диффузные поражения слизистых оболочек. В настоящее время используются гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10000. Адреналин вызывает вазоконструкцию без воспалительной реакции. Гипертонический раствор индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбирообразование). Стойкий гемостаз наблюдается в 85-95% случаев.

Метод фибриновой пломбировки

          Метод фибриновой пломбировки базируется на превращение фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую «пробку», которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. Фибрин стимулировать окружающие фибробласты, что способствует заживлению язвы.

Воздействие физических агентов

Электрокоагуляция.

Коагулирующий эффект воздействия тока высокой частоты на ткани широко используется при остановке кровотечений.

В настоящее время применяются моно - и биполярные способы коагуляции.

При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовая линия тока концентрируется на ограниченном пространстве между двумя электродами.

Монополярный способ коагуляции лучше использовать при кровотечениях из распадающих опухолей и сосудов в дне хронической язвы, если она неглубокая. Показаниями к применению биполярного электрода служат активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях, а также профилактика рецидива при наличии тромбированного сосуда в дне язвы.

Метод аргеноплазменной коагуляции (АПК)

Метод АПК уже более 15 лет применяется в хирургии.

Основным принципом действия АПК служит термическое воздействие тока высокой частоты подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы.

Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:

- максимальная глубина коагуляции составляет 3мм.

- струя плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также «стекать за угол».

- отсутствие « дыма»

- «средство» аргоновой плазмы к крови;

- меньшее закисление тканей.

Метод лазерной фотокоагуляции

Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко использует для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактной способ воздействия.

Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения.

Методы механического воздействия

Клипирование

Клипирование- наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа.

Показаниями к гемоклипированию является:

1.       Видимый кровотачащий или некровоточащий сосуд (в дне язвы, изъязвлении Дьелафуа и т.п.)

2.       Кровотечение с ограниченной поверхности (острая язва, участок распада опухоли и т.п.)

Применение эндоскопических методов первично гемостаза дает результат в 90%. Рецидив наступает в 25%. Цель эндоскопического гемостаза – окончательная остановка кровотечения.

Из всех предположенных методов только гемоклипирования позволяет достичь цели при кровотечениях из ардированной артерии. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка способов гемостаза продолжается.

Список использованной литературы

желудочное кишечное кровотечение эндоскопическое

1.      Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения (дифференциальная диагностика и лечения). Киев: Здоровье,1972г.

2.      Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

3.      Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Второй Российско-Японской симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. РУДН, 9 февраля 2000 г. Москва, Россия.

4.      Магомедов М.Г. Эндоскопическое лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений. Автореферат дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М.:1999г.

5.      Панцыре Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия ЖКТ М.: Медицина,1984г.

Страницы: 1, 2