Кишечный шов, основная проблема хирургии желудочно-кишечного тракта.
Вся история хирургии желудочно-кишечного тракта связана с поиском наиболее совершенного способа закрытия просвета полых органов. Эта проблема волнует людей уже несколько тысячелетий. Так еще за 1400 лет до нашей эры древние индусы использовали для зашивания ран кишки метод “муравьиного шва”, где шовным материалом служили челюсти муравьев, а в Китае хирург Хиа- Тао, живший в династию Хан успешно производил резекции кишечника с последующим наложением анастомоза. Тем не менее эта проблема до настоящего времени полностью не разрешена и остается актуальной, поскольку нет единого подхода к методике кишечного шва, появляются новые оригинальные, совершенствуются старые способы по его формированию. Проведенный в 60-х годах анкетный вопрос Н. А. Телковым 60 хирургических клиник Советского Союза показал, что у хирургов нет единого мнения в отношении наиболее рациональной методики наложения шва при создании соустий желудочно- кишечного тракта. С появлением сшивающих аппаратов и других устройств, позволяющих создать анастомозы пищеварительного тракта, эта дискуссия получила новый размах в настоящее время.
Все многообразие кишечных швов основывается на экспериментальных работах М.Биша, установившего, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию. Основываясь на этой работе Жобер и А.Лaмбер создают методики кишечного шва, обеспечивающие соприкосновение серозных покровов ( серозно-мышечный шов с узелками наружу ). Н.И.Пирогов высоко оценил ламберовский принцип наложения шва. В своих работах он пишет: “ Читая о разных кунсштюках, выдуманных для наложения кишечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли умные люди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера - вот настоящий прогресс в искусстве.” В свою очередь он разрабатывает собственную методику кишечного шва, в котором в отличии от ламберовского захватывается послизистый слой полого органа. В это же время однорядный серозно-мышечный шов разрабатывают и Визлер.
Новым толчком для развития желудочно-кишечной хирургии послужило открытие и внедрение в практику наркоза, антисептики и асептики во второй половине XIX века. В это время появились и стали внедрятся в практику новые виды кишечного шва. По данным Б.А.Алекторова на протяжении XIX века было разработано свыше 300 различных модификаций кишечного шва.
В это время Визьен приходит идея о том, что для облегчения отхождения лигатур в полость кишки, узлы при завязывании должны быть обращены в ее просвет. В отечественной литературе однорядные краевые швы с узелками внутрь просвета кишки получили известность, как швы по Матешуку.
Черни предложил двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывают краевым серознл-мышечным швом, а наружний узловыми ламберовскими швами. Альберт и Шмиден применяли для внутреннего ряда непрерывный обвивной шов. В настоящее время двухрядный шов Альберта- Ламбера широко распространен среди хирургов.
В 1892 году Коннель предложил для ушивания раны кишки сквозной П- образный шов, накладываемый парралельно линии соустья.
Прибрам в 1920 внедрил в практику сквозной П-образный шов, накладываемый непрерывной нитью по типу шва Ламбера. В нашей стране сквозной П-образный шов пропагандировал В.М.Святуха ( 1925 ).
Вельфер ввел в практику трехрядный шов, сшивая отдельно слизистую оболочку. Отдельный шов слизистой оболочки использовали Гаккер, Ру, И.К.Спижарский.
В последнее время в практике хирургов всех стран доминирует двухрядный кишечный шов. Однако мнение о том, что двухрядный кишечный шов имеет приемущества перед другими разделяют не все авторы. Множество экспериментальных работ было посвящено защите однорядного шва. Сторонники однорядного шва отмечают, что при наложении кишечного шва в один ряд меньше травмируются сшиваемые ткани, в них остается меньше инородного (шовного) материала, менее нарушается иннервация и кровоснабжение краев сшиваемой раны, менее выражены воспалительные изменения в зоне шва, отсутствует возможность формирования абсцессов между рядами швов, заживление протекает быстрее, образуется невысокий валик, мало суживающий просвет, сокращается время наложения шва, образуется меньше внутрибрюшинных спаек.
В своих работах сторонники однорядного шва приводят достаточно большой статистический материал, в котором наглядно показывают его приемущества . L. Gambee и соавторы ( 1956 ) использовал однорядный шов с проведением нити через все слои и узелками, расположенными на серозной оболочке.
Немецкий хирург P. Merkle ( 1984 ) предложил два способа однорядного узлового шва для создания межкишечного анастомоза. В обеих модификациях узлы обращены в просвет кишки. Вкол иглы производят со стороны слизистой и проводят через все слои и на стенке другого сегмента маневр повторяют в обратном направлении. Второй способ разработан для операций на толстой кишке. Отличие его в том, что слизистая оболочка прошивается два раза.
Швейцарские хирурги F.Harder и Ch. Kull ( 1987 ) для наложения межкишечных анастомозов предлагают использовать непрерывный серозно- мышечно-подслизистый шов, который по их мнению является более герметичным
Американский хирург G.Kratzer ( 1981 ) переднюю губу анастомоза формировал швами типа Ламберта, но с подхватом в шов подслизистой оболочки.
Исследования N.Orr ( 1969 ) сравнивая однорядный шов с двухрядным, выявил одинаковую их механическую прочность, но вместе с этим он отметил, что однорядный шов выполняется быстрее и менее травматичен для ткани.
Экспериментальные исследования, выполненные швейцарским хирургом B. Herson ( 1971 ) с использованием собственной методики однорядного узлового сквозного шва, показали восстановление сосудистой сети внутри ткани анастомоза уже на 4 день.
А.П.Власов (1991) провел серию экспериментов на 30 половозрелых собаках, в которых сравнил два вида швов - двухрядный шов Ламбера - Альберта и однорядный шов Пирогова - Матешука. Изучив состояние гемоциркуляции и биоэнергетики в зоне соустья, он пришел к выводу, что одной из причин неблагоприятного заживления анастомоза, сформированного многорядным швом, является нарушение локальной гемодинамики. Объясняется это тем, что формирование многорядного анастомоза путем скелетирования отрезков органа и деформацией стенки кишки по окружности соустья, это приводит к нарушению трофики тканей, на которые возлагается функция регенерации.
В этом же году коллектив, возглавляемый Н.Е.Мышкиным также провел эксперементальные исследования по сравнению двух- и однорядного шва. Путем пневмапрессии было установлено, что механическая прчность однорядного шва достигает максимального значения на 4 - 5 суток быстрее, чем двухрядный. Биологическая герметичность двухрядного шва начинает снижаться только с 4 - 5 суток, а полная герметичность наступает на 12 - 13 сутки, тогда как биологическая герметичность шва Пирогова - Матешука наступает на 8 - 9 сутки.
Сторонники двухрядного шва основываются на убеждении, что он более прочен, более надежен, лучше обеспечивает гемостаз, чем однорядный шов.
Значительным достижением в разработке теории кишечного шва стали экспериментальные исследования и обобщения опытов хирургов, проведенные И.Д.Кирпатовским. Согласно его теории стенка любого пищеварительного органа состоит из двух слоев (футляров). Первый футляр представлен мышечным слоем и серозной оболочкой, второй - слизистый и подслизистый слои. Он доказал, что при сопоставлении каждого из этих слоев, можно добиться заживления кишечного шва по типу первичного натяжения.
Основываясь на работах И.Д.Кирпатовского и применив микрохирургическую технику , А.Ф.Черноусов с сотрудниками ( 1978 ) разработал прецизионный шов для формирования пищеводно-желудочного анастомоза. В дальнейшем развивая эту проблему В.И.Гусев в работе “ Варианты прецизионного шва при операциях на толстой кишке.” дает детальную оценку двум видам шва, основанном на строгом сопоставлении слоев кишки - двухрядного серо-серозного и мушечно- интрамукозного и серо-серозного и мышечно-интрамукозного с двойным прошиванием подслизистого слоя с каждой стороны создаваемого соустья. По мнению автора оба эти варианта обеспечивают прочность и герметичность соустий, повышают точность послойного сопоставления краев кишки, ускоряют заживление кишечной раны, более того, они позволяют отказаться от превентивных разгрузочных колостом.
Большое количество разработок кишечного шва связано с использованием различных материалов для его укрепления. За всю историю его развития было предложено множество всевозможных материалов и тканей для повышения герметичности соустья полых органов. Так в 1926 году Бабкокк, а позже в 1955 году П.А.Титов предложили для этих целей серозно-мышечную манжетку. Кроме этого использовались брюшина, сальник, мышечно-апоневротический трансплантат, окутанный сальником, фасция, окисленная целдюлоза, нейлоновая сетка и фибриновые вещества. Большой защитной ролью обладает соальеик. В работе « Инфицирование брюной полости через физически герметичный кишечный шов» А.А. Запорожец показал, что биологическая проницаемость анастомоза значительно повышается при окутывании его прядью большого сальника.
Важным вкладом в хирургию желудочно-кишечного тракта явилось разработка и внедрение в клиническую практику сшивающих аппаратов. Их применение позволило значительно сократить время операции и повысить надежность анастомозов. Первые сшивающие аппараты были предложены еще в началн ХХ века. Так Гюпьтль и Петц предложили сшивающие аппараты, накладывающие П- образные металлические швы. В 1909 году А.А. Ошман предложил аппарат-щипцы дла формирования межкишечного соустья, который вводится в просвет кишечника через два небольших отверстия .В 50-60 гг. Наблюдается активный рост изобретения новых и модификация старых сшивающих аппаратов.
С.И.Бабкина и Б.С.Бобров в 1957 году предложили аппарат, ушивающий культю желудка танталовыми скобками двухрядным швом. В 1958 году Н.Г.Виттенберг предложил использовать для этой цели серебряные скобки. Однако большинство хирургов использовало и использует в настоящее время скобки из тантала, который имеет больше положительных качеств: устойчив против коррозии, отличается твердостью стали, поддается различным видам обработки, имеет минимальную тканевую реакцию.
Все сшивающие аппараты можно разделить на 2 группы:
-аппараты, ушивающие просвет органа ( УКЛ-60, УКЖ-7, УКЖ-8 и др.);
-аппараты, формирующие соустье. По форме формируемого шва сшивающие аппараты разделяются на линейные и циркулярные.
Приоритет в разработке и применение сшивающих аппаратов принадлежит отечественным хирургам. Вопросам разработки сшивающих аппаратов уделяется большое внимание в зарубежных странах. Фирмы США и Японии закупают лицензии у России.
Наряду с созданием сшивающих аппаратов для обеспечения новых методик проведения операций, производится модернизация ранее разработанных. Создаются аппараты более высокого класса. Зачастую показания к их применению расширяются. В настоящее время в нашей стрвне серийно выпускаются аппараты для сшивания ткани легкого, кишки, желудка - УО - 40, УО - 60, УТО - 70, УГ - 70 , НЖКА - 60; для циркулярного сшивания кишки - СК - 28, СК - 60, СЖК - 60, пищевода - СПТУ, ПКС - 25 М. Применение аппаратов позволило значительно уменьшить продолжительность операции, упростить наложение соустья. Сама операция с применением сшивающих аппаратов стала более чистой.
Наряду с этим у при использовании сшивающих аппаратов существуют осложнения, наиболее частые из которых кровотечение из линии швов в просвет органа и брюшную полость. Попытки устранить эти недостатки путем увеличения количества скобок приводят к нарушению кровообращения в зоне анастомоза и его ишемии. Для борьбы с этими осложнениями был предложен способ наложения лазеро-механического шва, формируемого с помощью лазерного луча в сочетании со сшивающим аппаратом. Такой сшивающий аппарат позволяет накладывать такой механический шов , при котором скобки захватывают в загибы сквозные лигатуры, протянутые с обеих сторон по краям сшиваемых тканей. Это обеспечивает равномерную компрессию шва.
Страницы: 1, 2
