Кишечные анастомозы.
Вся история хирургии желудочно-кишечного тракта связана с поиском наиболее совершенного способа закрытия просвета полых органов. Эта проблема волнует людей уже несколько тысячелетий. Так еще за 1400 лет до нашей эры древние индусы использовали для зашивания ран кишки метод “муравьиного шва”, где шовным материалом служили челюсти муравьев, а в Китае хирург Хиа-Тао, живший в династию Хан успешно производил резекции кишечника с последующим наложением анастомоза. Тем не менее эта проблема до настоящего времени полностью не разрешена и остается актуальной, поскольку нет единого подхода к методике кишечного шва, появляются новые оригинальные, совершенствуются старые способы по его формированию
Все многообразие кишечных швов основывается на экспериментальных работах М.Биша, установившего, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию. Основываясь на этой работе Жобер и А.Лaмбер создают методики кишечного шва, обеспечивающие соприкосновение серозных покровов (серозно-мышечный шов с узелками наружу). Н.И.Пирогов высоко оценил ламберовский принцип наложения шва. В своих работах он пишет: “ Читая о разных кунсштюках, выдуманных для наложения кишечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли умные люди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера - вот настоящий прогресс в искусстве.” В свою очередь он разрабатывает собственную методику кишечного шва, в котором в отличии от ламберовского захватывается послизистый слой полого органа. В это же время однорядный серозно-мышечный шов разрабатывает и Визлер.
Новым толчком для развития желудочно-кишечной хирургии послужило открытие и внедрение в практику наркоза, антисептики и асептики во второй половине XIX века. В это время появились и стали внедрятся в практику новые виды кишечного шва. По данным Б.А.Алекторова на протяжении XIX века было разработано свыше 300 различных модификаций кишечного шва.
В это время Визьен приходит идея о том, что для облегчения отхождения лигатур в полость кишки, узлы при завязывании должны быть обращены в ее просвет. В отечественной литературе однорядные краевые швы с узелками внутрь просвета кишки получили известность, как швы по Матешуку.
Черни предложил двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывают краевым серозно-мышечным швом, а наружный узловыми ламберовскими швами. Альберт и Шмиден применяли для внутреннего ряда непрерывный обвивной шов. В настоящее время двухрядный шов Альберта- Ламбера широко распространен среди хирургов.
В 1892 году Коннель предложил для ушивания раны кишки сквозной П-образный шов, накладываемый параллельно линии соустья.
Прибрам в 1920 внедрил в практику сквозной П-образный шов, накладываемый непрерывной нитью по типу шва Ламбера. В нашей стране сквозной П-образный шов пропагандировал В.М.Святуха (1925).
Вельфер ввел в практику трехрядный шов, сшивая отдельно слизистую оболочку. Отдельный шов слизистой оболочки использовали Гаккер, Ру, И.К.Спижарский.
В последнее время в практике хирургов всех стран доминирует двухрядный кишечный шов. Однако мнение о том, что двухрядный кишечный шов имеет преимущества перед другими, разделяют не все авторы. Множество экспериментальных работ было посвящено защите однорядного шва. Сторонники однорядного шва отмечают, что при наложении кишечного шва в один ряд меньше травмируются сшиваемые ткани, в них остается меньше инородного (шовного) материала, менее нарушается иннервация и кровоснабжение краев сшиваемой раны, менее выражены воспалительные изменения в зоне шва, отсутствует возможность формирования абсцессов между рядами швов, заживление протекает быстрее, образуется невысокий валик, мало суживающий просвет, сокращается время наложения шва, образуется меньше внутрибрюшинных спаек.
Швейцарские хирурги F.Harder и Ch. Kull (1987) для наложения межкишечных анастомозов предлагают использовать непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов, который по их мнению является более герметичным
Американский хирург G.Kratzer (1981) переднюю губу анастомоза формировал швами типа Ламберта, но с подхватом в шов подслизистой оболочки.
N.Orr (1969) сравнивая однорядный шов с двухрядным, выявил одинаковую их механическую прочность, но вместе с этим он отметил, что однорядный шов выполняется быстрее и менее травматичен для ткани.
Экспериментальные исследования, выполненные швейцарским хирургом B. Herson (1971), с использованием собственной методики однорядного узлового сквозного шва, показали восстановление сосудистой сети внутри ткани анастомоза уже на 4 день.
А.П.Власов (1991) провел серию экспериментов на 30 половозрелых собаках, в которых сравнил два вида швов - двухрядный шов Ламбера - Альберта и однорядный шов Пирогова - Матешука. Изучив состояние гемоциркуляции и биоэнергетики в зоне соустья, он пришел к выводу, что одной из причин неблагоприятного заживления анастомоза, сформированного многорядным швом, является нарушение локальной гемодинамики. Объясняется это тем, что формирование многорядного анастомоза путем скелетирования отрезков органа и деформацией стенки кишки по окружности соустья, это приводит к нарушению трофики тканей, на которые возлагается функция регенерации.
В этом же году коллектив, возглавляемый Н.Е.Мышкиным также провел эксперементальные исследования по сравнению двух- и однорядного шва. Путем пневмапрессии было установлено, что механическая прочность однорядного шва достигает максимального значения на 4 - 5 суток быстрее, чем двухрядный. Биологическая герметичность двухрядного шва начинает снижаться только с 4 - 5 суток, а полная герметичность наступает на 12 - 13 сутки, тогда как биологическая герметичность шва Пирогова - Матешука наступает на 8 - 9 сутки.
Сторонники двухрядного шва основываются на убеждении, что он более прочен, более надежен, лучше обеспечивает гемостаз, чем однорядный шов.
Значительным достижением в разработке теории кишечного шва стали экспериментальные исследования и обобщения опытов хирургов, проведенные И.Д.Кирпатовским. Согласно его теории стенка любого пищеварительного органа состоит из двух слоев (футляров). Первый футляр представлен мышечным слоем и серозной оболочкой, второй - слизистый и подслизистый слои. Он доказал, что при сопоставлении каждого из этих слоев, можно добиться заживления кишечного шва по типу первичного натяжения.
Большое количество разработок кишечного шва связано с использованием различных материалов для его укрепления. За всю историю его развития было предложено множество всевозможных материалов и тканей для повышения герметичности соустья полых органов. Так в 1926 году Бабкокк, а позже в 1955 году П.А.Титов предложили для этих целей серозно-мышечную манжетку. Кроме этого использовались брюшина, сальник, мышечно-апоневротический трансплантат, окутанный сальником, фасция, окисленная целдюлоза, нейлоновая сетка и фибриновые вещества. Большой защитной ролью обладает сальник. В работе: «Инфицирование брюшной полости через физически герметичный кишечный шов» А.А. Запорожец показал, что биологическая проницаемость анастомоза значительно повышается при окутывании его прядью большого сальника.
Важным вкладом в хирургию желудочно-кишечного тракта явилось разработка и внедрение в клиническую практику сшивающих аппаратов. Их применение позволило значительно сократить время операции и повысить надежность анастомозов. Первые сшивающие аппараты были предложены еще в начале ХХ века. Так Гюпьтль и Петц предложили сшивающие аппараты, накладывающие П-образные металлические швы. В 1909 году А.А. Ошман предложил аппарат-щипцы для формирования межкишечного соустья, который вводится в просвет кишечника через два небольших отверстия .В 50-60 гг. Наблюдается активный рост изобретения новых и модификация старых сшивающих аппаратов.
С.И.Бабкина и Б.С.Бобров в 1957 году предложили аппарат, ушивающий культю желудка танталовыми скобками двухрядным швом. В 1958 году Н.Г.Виттенберг предложил использовать для этой цели серебряные скобки. Однако большинство хирургов использовало и использует в настоящее время скобки из тантала, который имеет больше положительных качеств: устойчив против коррозии, отличается твердостью стали, поддается различным видам обработки, имеет минимальную тканевую реакцию.
Все сшивающие аппараты можно разделить на 2 группы:
-аппараты, ушивающие просвет органа (УКЛ-60, УКЖ-7, УКЖ-8 и др.);
-аппараты, формирующие соустье.
По форме формируемого шва сшивающие аппараты разделяются на линейные и циркулярные.
Характер заживления анастомозов в значительной мере зависит от вида и качества шовного материала. Лигатуры, наложенные на стенки полых органов, практически не защищены от бактерий, обитающих в них. Наличие у шовного материала фитильных свойств является предпосылкой возникновения нагноений в линии шва, что ведет к заживлению его по типу вторичного, а иногда и к несостоятельности. Используемые традиционно лигатуры (лен, шелк, кетгут, крученый капрон, лавсан) из-за фитильности и гигроскопичности инфицируются кишечными микроорганизмами, нагнаиваются и отторгаются в первые дни после операции. Относительная индифферентность и малая реактивность мононитей из полимерных материалов (лавсан, капрон, нейлон, пролен, этибон) являются предпосылкой для инкапсуляции лигатур в стенке органа, длительно поддерживающего локальное воспаление. Все это в значительной мере препятствует заживлению шва первичным натяжением.
Шовный материал, который остается в зоне анастомоза длительное время, является источником гнойного воспаления в стенке органа. Причем это воспаление поддерживается столь долго, сколько присутствует шовный материал. Таким образом, требованием к идеальному шовному материалу должно быть его дегенерация после выполнения своей функции. Это означает, что будущее в хирургии желудочно-кишечного тракта за рассасывающимся шовным материалом. Причем такой материал должен отторгаться не ранее, чем наступит заживление анастомоза.
Важным этапом в развитии учения о создании анастомозов в желудочно-кишечной хирургии являются работы Я.Д.Витебского. Он с соавторами провел ряд анатомических и экспериментальных исследований. Изучая строение кишечной стенки - направление мышечных слоев и ее кровоснабжение он логично аргументировал преимущества поперечного разреза кишки перед продольным.
Пластические операции.
Пластические операции проводят на тканях и органах с целью восстановления анатомо-физиологических функций и формы органа, непрерывности кожного покрова или закрытия дефекта тканей организма животного. Такие операции осуществляются при помощи тканей самого животного – аутопластика или другого, но того же вида - гомопластика, а так же с использованием синтетических, полимерных и других материалов – аллопластика.
В практике пластические операции у животных применяют главным образом на коже, мышцах, сухожилиях, связках и мочеполовых органах.
При закрытии дефекта кожного покрова чаще используют несвободную кожную пластику. Она заключается в том, что дефект закрывают перемещением на него кожного лоскута с окружающих его участков, при этом лоскут остается соединенным материнской основой.
В случаях, когда невозможно закрыть дефект перемещением кожного лоскута, используют кожную трансплантацию (свободную пластику) – закрывают дефект кожным лоскутом, отделенным от материнской основы. Обычно кожный лоскут получают с другого участка тела.
Несвободная кожная пластика. Перед закрытием дефекта кожную рану обрабатывают, удаляют все нежизнеспособные ткани, края иссекают, если прошло более суток после ранения, или освежают до появления капель крови.
Ране придают форму овала, для того что бы края раны равномерно соприкасались при их сближении и не образовывали карманов или складок. После этого на края накладывают швы. Если кожа в области раны малоподвижна и не позволяет закрыть рану, необходимо скальпелем отделить ее о фасции на расстоянии 1,5 – 2 см от края раны.
Способ Цельса. После подготовки раны и придания ей овальной формы параллельно ее краям, отступив от них на 5-8 см, делают ослабляющие разрезы кожи с подкожной клетчаткой. В результате этого уменьшается напряжение кожи и удается сместить кожные лоскуты, сблизить их края и соединить швами. Образовавшиеся на месте ослабляющих разрезов раны закрывают швами. Ослабляющий разрез можно делать с одной стороны дефекта в зависимости от места расположения дефекта и развития подкожной клетчатки.
Способ Шимановского. Его используют при закрытии округлых и близких к прямоугольным дефектам. После обработки раны и придания ее соответствующей формы с одной или обеих сторон делают прямолинейные разрезы кожи с подкожной клетчаткой по продолжению сторон дефекта. Затем лоскуты смещают на дефект, сближают их края и соединяют узловыми швами.
Свободная кожная пластика. Применяют при закрытии больших дефектов кожи.
Способ Ревердена. Кусочки кожи размером с чечевичное зерно срезают до мальпигиего слоя и переносят на грануляционную поверхность дефекта. Помещают их в толщину ткани на 1-2 мм и на расстоянии 1 см один от другого. Со временем вокруг них разрастается эпидермис и покрывает дефект.
Способ Краузе. Поверхность раны закрывают лоскутом кожи, полученным с другого участка тела животного (область шеи, бедра, лопатки).
Кожный лоскут с небольшим количеством подкожной клетчатки укладывают на дефект и фиксируют стежками узловатого шва к краям раны. На рану накладывают асептическую повязку, которую снимают при отсутствии противопоказаний через 10-12 дней.
Аллопластика. При аллопластических операция используют синтетические и полимерные материалы: капрон, лавсан, нейлон, орлан в виде нитей, сетки или ткани. Аллопластический материал обладает свойствами индифферентности и безвредности по отношению к тканям организма и способностью вживаться в них.
В ветеринарной хирургии аллопластический материал применяют при замещении костей, суставов, связок, различных дефектов мягких тканей и, в частности, брюшной стенки, при закрытии грыжевых ворот, мышечных аппоневрозов и других дефектов.
Для закрытия мышечно-апоневротического дефекта выкраивают из материала соответствующего размера ззаплатку, которая должна выступать за края дефекта на 2-4 см. Подготовленный материал накладывают на дефект и узловыми швами фиксируют к окружающим тканям.
