В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V4 - V6 и проецируется на положительные части осей отведений V2 - V6. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V2 – V6 всегда положительный. Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V!, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации различно. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения VI, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения VI. Поэтому зубец PV1 чаще бывает двухфазным (+ -). Первая положительная фаза зубца Pvl обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца Pv, отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца Pvl слабо выражена и зубец Pvl положительный.
Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V2 - V 6 всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведении V1 он может быть двухфазным или положительным.
Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5-2,5 мм, а продолжительность - 0,1 с. ИНТЕРВАЛ Р-Q(R)
Интервал Р - Q(R) измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения,
[pic]
- сегмент P-Q(R)
Рисунок 19. Интервал Р-Q(R) и сегмент Р-Q(R) ЭКГ
т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (рис. 19). Не следует путать интервал Р - Q(R) с сегментом Р - Q(R), который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R
Длительность интервала Р - Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 сиу здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал P-QW
ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST
Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS - Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) - строчными буквами q, r,s, как это показано на рисунке 20.
Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, R', R" и т. д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, — буквой S (s).
Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS. Варианты конфигурации комплекса QRS изображены на рисунке 20.
Генез отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси электрокардиографических отведений.
Зубец Q
В большинстве кардиографических отведений зубец Q обусловлен начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки - вектором 0,02 с.
Рисунок 20. Наиболее часто встречающиеся варианты формы комплекса QRS
Во фронтальной плоскости начальный моментный вектор ориентирован слева нaправо и несколько вверх. Он проецируется обычно на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF. Как правило, величина этой проекции небольшая, соответственно зубцы Q в отведениях от конечностей имеют малую амплитуду.
Следует помнить, чти при любых положениях сердца в грудной клетке величина зубцов Q у здорового человека не должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении, а его продолжительность - 0,03 с.
Исключение составляет отведение aVR в котором регистрируются глубокие и широкие зубцы Q, значительно превышающие амплитуду зубцов raVR или весь желудочковый комплекс имеет вид QS. Однако зубцы QaVR обусловлены не начальным, а вторым (средним) моментным вектором 0,04 с. В горизонтальной плоскости начальный моментный вектор (0.02 с) ориентирован слева направо и вперед, проецируясь при этом на положительные части осей грудных отведений V1 и V2 . Поэтому в этих отведениях регистрируются сравнительно небольшие положительные зубцы rv1 и rv2. Одновременно этот начальный моментный вектор проецируется на отрицательные части осей отведений V4-V6, где фиксируются небольшие зубцы q v4-V6 Их амплитуда также не превышает 1/4 высоты зубцов RV4-V6 , а длительность-0,03 с.
1. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и
усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных
отведениях V4-V6 Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR., не
превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность - 0, 03 с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован
глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS
Зубец R
Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V1 , V2) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведений второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. Но, поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, т.е. в сторону левого желудочка. Во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR.. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR., формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R|| имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное отклонение—зубец S, Q или QS обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.
При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении - в I стандартном отведении и несколько увеличивается в отведениях aVL.
В горизонтальной плоскости грудных отведений вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V4. Поэтому зубец RV4, превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях. Таким образом, в левых грудных отведениях (V4 - V6) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.
Оси правых грудных отведений (V1, V2) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения Зубец R в отведениях V1 и V2, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.
В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V1 к отведению V4, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V5 и V6. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях - 25 мм. Иногда у здоровых лиц зубец R vl столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V1 приобретает вид QS.
Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrisiciod deflection) соответственно в правых (V1,V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R до вершины зубца R в соответствующем отведении). В патологии при наличии расщеплений зубца R комплексы типа RSR' или qRsr' интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.
В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V6 - 0,05 с.
1.В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.
Рисунок 21. Изменение интервала внутреннего отклонения. а и б - нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведении VI (0,03с) и V6(0,05c); в и г - увеличение времени внутреннего отклонения.
2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постeпенно увеличивается от VI к V4 , а затем несколько уменьшается в V 5 и V6 . Иногда зубец rvl может отсутствовать. Зубец RV1,V2 отражает распространение возбуждения по
межжелудочковой перегородке, а зубец RV4,V5,V6 - по мышце левого и
правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03
с, а введении V6-0,05с.
Зубец S
Зубец S в большинстве электрокардиографических отведений обусловлен проекцией на оси отведений третьего конечного (базального) моментного вектора - 0,06с. Вектор 0,06 с в норме отражает процесс распространения волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и левого желудочков. Его ориентация во фронтальной и горизонтальной плоскости подвержена значительным колебаниям даже у здоровых людей, в связи с чем амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах. Нередко зубец S может отсутстовать, особенно в отведениях от конечностей.
При нормальном положении сердца вектор 0,06 с чаще ориентирован вверх, вправо и назад. Поэтому во фронтальной плоскости он оказывается почти параллельным осям отведений II и aVF, проецируясь на отрицательные части осей этих отведений, где обычно и регистрируются наиболее выраженные зубцы S
Как указывалось выше, в отведении aVR глубокий отрицательный зубец S или QS обусловлен проекцией второго среднего моментного вектора (вектора 0,04 с) на ось этого отведения.
В горизонтальной плоскости вектор 0,06 с проецируется на отрицательные части осей отведений V1 - V6, причем в отведении V1,2 эта проекция максимальна, а в V5,6 - мала. Поэтому амплитуда зубца S в грудных отведениях постепенно уменьшается от V1 к V4; в отведениях У5и V6 зубец S имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.
Таким образом, в норме в грудных отведениях наблюдаются постепенное (от V1 к V4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V3), соответствует так называемой переходной зоне, т. е. плоскости, которая перпендикулярна среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека комплексы QRS, отражающие переходную зону, регистрируются в отведениях V2,V3 (чаще) или V4 .
В норме амплитуда зубца S не превышает обычно 20 мм.
1. У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в
отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR.. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается
от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V 6 имеет малую амплитуду или
отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях
(«переходная зона») обычно регистрируется в отведении V3 или (реже)
между V2 и V3 или V3 и V4.
Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09 с). Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и сагиттальной.
Сегмент RS-Г
[pic] Рисунок 22. Варианты нормального расположения сегмента RS-Г в стандартных и грудных отведениях. Максимальные отклонения сегмента RS-Г, возможные в норме.
Сегмент RS-Т- отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS-Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает ±0,5 мм. В грудных отведениях (V1—V3) даже у здорового человека нередко наблюдается небольшое смещение сегмента RS—Т вверх от изолинии (не более 2 мм).
В левых грудных отведениях сегмент RS-Т чаще регистрируется на уровне изолинии, так же как в стандартных (±0,5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS - Т обозначается как точка RS - Т - соединения (j). Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS - Т.
1. Сегмент RS – Т у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (±0,5 мм).
2.В норме в грудных отведениях V1 - V3 может наблюдаться небольшое смещение этого сегмента RS - T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4,5,6 - вниз (не более 0,5 мм).
Зубец Т
Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМПД). В норме суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор T) обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец К, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографических отведений. При этом наибольшему зубцу К соответствует наибольший по амплитуде зубец Т и наоборот. В отведении a VR зубец T всегда отрицательный.
При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (±) или низкоамплитудный (сглаженный) зубец ТIII
При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться даже неотрицательную часть оси отведения III, и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец ТIII. Однако в отведении a VF при этом зубец T остается положительным.
При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения a VL, и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец TaVL
В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V4 или V3. Высота зубца Т в грудных отведениях обычно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5,6. В отведении V, зубец Г может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда ТV6 больше TV1
Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях - 15-17 мм. Продолжительность зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с.
1. В норме зубец T всегда положительный в отведениях I, II, a VF , V2—V6, причем TI > ТIII, a TV6 > TV1
2. В отведениях III, a VL и V, зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.
3. В отведении a VR зубец Т в норме всегда отрицательный
Интервал Q-Т (QRST)
Интервал Q-T(QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или К) до конца зубца 71 Интервал Q)-T(QRST) называют электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала Q - Т в первую очередь зависит от частоты ритма, тем короче должный интервал Q - Т. Нормальная продолжительность интервала Q - Т определяется по формуле Базетта: Q-T = K(R-R)1/2 где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R - R - длительность одного сердечного цикла.
Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца T регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы левого желудочка.
Рисунок 23. Нормальная ЭКГ. Начало и окончание интервала QRST (Q-T) и зубец
V.
2.7 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации.
Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительны, ЭКГ следует переснять.
Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм.
В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.
Рисунок 24. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ.
а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц; б - «плавание» (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с КОЖЕЙ; в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания). При записи ЭКГ со скоростью 50 мм с"1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм - 0,1 с, 10 мм - 0,2 с, 50 мм - 1,0 с. В этом случае ширина комплекса QRS обычно не превышает 4-6 мм (0,08-0,12 с), а интервал Q - Т- 20 мм (0,4 с).
При записи ЭКГ со скоростью 25 мм-с"1 мм соответствует временному интервалу 0,04 с (5 мм - 0,2 с), следовательно, ширина комплекса QRS, как правило, не превышает 2 - 3 мм (0,08-0,12 с), а интервала Q-Т- 10 мм (0,4 с).
Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических изменений, при анализе любой ЭКГ нужно строго придерживаться определенной схемы ее расшифровки, которую следует хорошо запомнить.
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ. I. Анализ сердечного ритма и проводимости: оценка регулярности сердечных сокращений; подсчет числа сердечных сокращений; определение источника возбуждения; оценка функции проводимости. II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: определение положения электрической оси сердца во фронтальной
плоскости; определение поворотов сердца вокруг продольной оси; определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
Ш.Анализ предсердного зубца Р. IV. Анализ желудочкового комплекса QRST 1) анализ комплекса QRS; анализ сегмента RS-Т; анализ зубца Т; анализ интервала Q- Т.
[pic] V. Электрокардиографическое заключение.
Рисунок 25. Запись ЭКГ на миллиметровой бумаге со скоростью 50 мм с"1. Каждый миллиметр бумаги по горизонтали соответствует 0,02 с, каждые 5 мм -
0,1 , а 10 мм - 0,2 с. Справа - увеличенный в 5 раз отрезок кривой.
АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Анализ ритма сердца включает определение регулярности и числа сердечных сокращений, нахождение источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.
Анализ регулярности сердечных сокращений.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S).
Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10 % от средней продолжительности интервалов R-R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм. Неправильный ритм сердца (аритмия) может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.
Подсчет числа сердечных сокращений
Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле: ЧCC=60/R-R где 60-число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в секундах.
Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R-R соответствует заранее вычисленное ЧСС.
Пример подсчета ЧСС при правильном ритме приведен на рисунке 25а.
При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например, в течение 3-4с.
Рисунок 26. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, а -правильный ритм; б, в - неправильный ритм.
При скорости движения бумаги 50 мм-с"1 это время соответствует отрезку электрокардиографической кривой длиной 15-20 см. Затем подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20 (рисунрок 26б, в).
При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное ЧСС - по наименьшему интервалу R-R.
Расчет ЧСС производится по формуле: ЧСС = 60/R-R У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС (более 90 в минуту) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) - брадикардией.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
