VΙΙΙ. Окончательный диагноз
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела - 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
ΙX. Этиология повреждения
Переломы костей - изменение целостности костей, полное или частичное, в результате чрезмерной нагрузки, превосходящей прочность определенного участка костной ткани, на который воздействует нагрузка. Переломы костей могут возникать у пациентов в следствии травмирования костей, или же в результате всяческих заболеваний, влияющих на прочностные характеристики участков скелета и костной ткани.
Все переломы по этиологии принято делить на два основных вида: переломы травматические, возникшие под действием внешнего насилия, и патологические, которые наступают вследствие патологического состояния костной ткани — поражения ее опухолью, дистрофическими или воспалительными процессами (остеомиелит, остеодистрофин и пр.). Травма при патологических переломах может быть незначительной и решающей роли не играет.
Классификация
Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва и подразделяются следующим образом.
1. Закрытые и открытые переломы:
1) закрытый – перелом без нарушения целости кожных покровов;
2) открытый – перелом с образованием раны, простирающейся до костных отломков.
§ Проникающий- костный отломок повреждает плевру, суставную капсулу, твердую мозговую оболочку;
§ Непроникающий- без повреждения внутренних структур.
Открытые переломы требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования.
2. Внутрисуставные и внесуставные:
1) внутрисуставные;
2) внесуставные:
¨ а) эпифизарные;
¨ б) метафизарные;
¨ в) диафизарные (в верхней, средней и нижней трети диафиза).
3. Типы переломов:
1) простой – с образованием двух костных фрагментов;
2) оскольчатый – с образованием трех и более костных фрагментов;
3) множественный – перелом одной кости в двух или более местах.
4. По линии излома кости различают переломы поперечные, продольные, косые, винтообразные, отрывные, вколоченные, компрессионные, оскольчатые(отломки менее 5 см) и двойные(отломки более 5 см).
5. В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц отломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, по длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии.
По локализции переломы бедра делят на 3 основные группы:
1) переломы шейки бедра
2) переломы диафиза бедра
3) переломы мыщелков бедра
Рис. Уровни переломов проксимального отдела бедра
а — зона капитальных переломов; б — зона субкапитальных переломов; в — зона трансцервикальных переломов; г — зона базальных переломов; д, е — зона вертельных переломов
Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные и базальные.В зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукционными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла.
Аддукционные переломы шейки бедра чаще наблюдаются у людей пожилого возраста и возникают при падении на приведенную ногу.
Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы в единице объема по отношению к нормальному показателю лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники трабекул, приводящим к высокому риску переломов костей от минимальной травмы или без нее. Потеря плотности кости происходит постепенно скрытно и часто диагностируется уже после переломов, что и дало основание называть остеопороз “безмолвной эпидемией”. Бывает первичный(комплексное мультифакторное заболевание, значительную роль в его возникновении играют генетические факторы, физическая активность, содержание в пище кальция, белков; а также уровень эстрогенов в крови, особенно у женщин) и вторичный (возникает как симптом других заболеваний или вследствие их терапии).
В данном клиническом случае причиной перелома, дополняющей падение пациента может быть также вторичный остеопороз. Вторичный остеопороз чаще всего является следствием нарушения обменных, эндокринных или гормональных процессов в организме.
Нарушение кальциевого обмена может происходить вследствие:
-Нерационального питания.
-Злоупотребления алкоголем, курения, употребления большого количества кофе. Выявлено влияние на ремоделирование костной ткани количества выкуренных сигарет (более 1 пачки в день). У курящих повышен риск переломов любых локализаций. Употребление больших доз алкоголя на остеогенез связано с его прямым антипролиферативным эффектом на остеобласты. Имеются данные об изменении уровней паратиреоидного гормона, кальцитонина и витамина Д на фоне приема различных доз алкоголя, нарушения абсорбции кальция и витамина Д. При злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит возрастает риск переломов. Фактор риска ОП и переломов – потребление более 36 мл чистого этанола. Патофизиологические механизмы алкогольной остеопатии включают: недостаточное питание, мальабсорбцию кальция, фосфора, аминокислот, витамина D3. Нарушение функции печени, сопровождающее алкоголизм, способствует увеличению свободных глюкокортикоидов.
-Употребления лекарственных препаратов
-Отсутствия двигательной активности. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. Спортсмены имеют на 25% более высокую МПК, чем люди с обычной физической активностью, а последние на 30% выше,чем люди с низкой физической активностью.
-Хронической почечной недостаточности
-Чрезмерной активности щитовидной железы
-Сахарного диабета
-Усиления функции коры надпочечников
-Предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, возникших при минимальной травме. У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома возрастает в 2,2 раза. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза. Они также являются предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра. Риск повторного перелома повышается, если с момента предыдущего прошло менее 5 лет.
X. План лечения
перелом шейка бедро
Принципы лечения переломов:
ü правильная репоиция
ü прочная фиксация до сращения отломков
ü ранняя функция
Методы лечения:
1) Консервативный
¨ Гипсовая лонгета при переломах без смещения до спадения отека, затем- циркулярная гипсовая повязка(на 7-8 месяцев с применением ЛФК; применяется у пациентов, которые по показаниям не могут быть подвергнуты оперативному вмешательству; у стариков и ослабленных больных может привести к тяжелым осложнениям: застойной пневмонии, пролежням; применяется в последнее время редко)
¨ Одномоментная ручная закрытая репозиция костных отломков и гипсовая лонгета при репонируемых и легко удерживаемых в состоянии репозиции переломах; рентгенконтроль после спадения отека; при отсутствии смещения лонгета переводится в циркулярную гипсовую повязку, при смещении – повторная репозиция или оперативное лечение
¨ Скелетное вытяжение и гипсовая повязка(для репонируемых, но не удерживаемых без дополнительной тракции).
2) Оперативный
¨ Кортикальный остеосинтез(трехлопастной гвоздь, спицы, винты-фиксаторы Чарнлея, Скальетти, Чаклина, Родина и др.,)
¨ Интрамедуллярный, в том числе с блокированием
¨ Внеочаговый чрезкостный компрессионо-дистракционный(аппарат Илизарова)
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
