История родов (Угроза прерывания беременности, два плода)

РГМУ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав.кафедры: академик РАМН, профессор Савельева Г.М.

Преподаватель:  Хватова А.В.

                       ИСТОРИЯ РОДОВ

Клин. диагноз:    26нед беременности

                               Головное предлежание 1 и 2 плода

                               Продольное положение обоих плодов

                               I позиция 1-го плода, II позиция 2-го плода

                               Передний вид

                               Угроза прерывания беременности

Выполнил: 

Москва

2004

Паспортная часть
1. Ф. И. О.: xxxxxxxxxxxxxx
2. Возраст: 31 год

3. Профессия: xxxxxxxx

4. Дата и час поступления: 02.05.2004, 15-00

5. Дата и час начала курации: 12.05.2004, 12-00

6. Жалобы на момент курации: нет

7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки

Анамнез  
Родилась в г. Москве 1973 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Образование высшее. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда - удовлетворительные. Условия быта - хорошие. Живет в теплой благоустроенной квартире. Сон - нормальный, в среднем 8 часов.

Перенесенные заболевания:
ОРВИ, ветряная оспа, вирусный паротит. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. В 1992 году – операция по удалению фиброаденомы на правой молочной железе, в 1994 году – Хламидиоз. Во время беременности простудными забол6ваниями не болела.

Менструальная функция:
Менструации с 13 лет, установились в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся

Гинекологический анамнез.
Половая жизнь c 18 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, возраст мужа 59 лет, здоров, по профессии - бизнесмен. Перенесенные гинекологические заболевания: воспаление придатков.

Беременность третья, роды первые. Первая беременность в 1995 году, закончилась абортом. Вторая в 1996 закончилась абортом.

Течение данной беременности:

дата последней менструации: 8 июля.

течение первой половины беременности - без осложнений.

дата первого шевеления плода – 18 недель.

Гинекологический осмотр: шейка чистая, придатки не увеличены; выделения - бели умеренные. Срок беременности при первой явке 8 недель.
Акушерский анамнез:

Беременность третья, роды первые. Первая беременность в 1995 и вторая в 1996 году закончились абортом ,без осложнений.
В течение беременности белок в моче не появлялся, отеков не было.
 

Находилась на лечении в Центр Репродукции и Планирования Семьи   в отделении патологии беременности с 21.04.2004. по 02.05.2004 по поводу угрозы прерывания беременности, отслойка плаценты, уреплазмоз, анемия беременных.  Проводимое лечение: раствор гинипрал инфузионно и в таблетках, финоптин инфузионно, клотримазол. С 02.05.2004 переведена в Московский Центр Репродукции и Планирования Семьи.
Семейный анамнез.
Замужем. Живет с мужем. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний в семье отрицает.

Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Во время беременности алкоголь не употребляла.

Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодие у бабушки со стороны матери. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью.

Объективное исследование.

Общий осмотр.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,3о С.
Сознание ясное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет, косоглазия нет.
Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, участков гипер- или депигментации не обнаружено.
Рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия легких