Тем же путем шло, по сути, и развитие хирургии— старейшей медицинской специальности, одной из основных составляющих клинической медицины, хотя в разные исторические периоды в различных странах преобладали те или иные направления. Так, в России развитие имело свои особенности, заключавшиеся, как уже говорилось, в том, что у нас никогда не существовало присущего Западной Европе антагонизма между дипломированными врачами — выпускниками медицинских факультетов университетов — и хирургами, готовившимися по методу ремесленного ученичества; с самого начала высшего медицинского образования (1707) в России готовили лекарей, одинаково компетентных и в хирургии, и во внутренних болезнях. В то же время во Франции, например, созданная в 1731 г. Хирургическая академия лишь в 1743 г. была приравнена к медицинскому факультету университета. В Англии хирурги отделились от цирюльников только в 1745 г. В Пруссии антагонизм между врачами и хирургами сохранялся даже в XIX в.
Врачи XVIII в. внесли немало нового в развитие клинической медицины и хирургии. Так, англичанин Вильям Геберден старший описал грудную жабу (стенокардию). Австриец Леопольд Ауэнбруггер открыл метод перкуссии, который первоначально был, правда, отвергнут. Итальянец Джованни Ланчизи показал значение набухания шейных вен как симптома расширения сердца. Англичанин Персиваль Потт описал клинику туберкулеза позвоночника, Роберт Виллан выделил и описал экзему, Вильям Уайтеринг ввел в медицинскую практику наперстянку.
Русский Нестор Максимович-Амбодик предложил конструкции родильной кровати и гинекологического кресла. Француз Филипп Пинель поновому стал лечить психических больных, отменил заковывание их в цепи. Русский Семен Зыбелин изложил основные правила диететики. Англичанин Джон Гунтер предложил перевязку артерий при аневризмах. Француз Жан Давиэль успешно удалил катаракту. Англичанин Эдуард Дженнер ввел оспопрививание.
Перечисление достижений врачей XVIII в. можно продолжить, хотя нельзя не сказать, что развитие клинической медицины и хирургии в России и в других странах Европы в то время отставало, как правило, от развития естественных наук. Объяснялось это во многом тем, что состояние исследований по ключевым проблемам — таким, например, как семиотика или диагностика, — все-таки не давало возможности выйти на уровень обобщений, позволявших понять магистральные пути развития клинической медицины. Многие из новых методов лечения — терапевтических и хирургических — произрастали не из глубокого научного анализа, а в значительной мере строились на интуиции, были замечательными догадками врачей и чаще всего уходили корнями своими в народную медицину.
В общем, в клинической медицине продолжал преобладать эмпирический подход, подкрепленный стремлением действовать с позиций здравого смысла, опираться на собственный опыт.
«Если рассмотреть все случившиеся в продолжение сего века произведения, и что еще более, изобретения, мнения, гипотезы, теории систем, — писал в 1808 г. русский клиницист Федор Политковский, — то увидим, что врачебная наука Западной Европы и при конце XVIII столетия осталась точно такою же, какою была в самом начале».
Впрочем, эти слова вряд ли можно признать бесспорными — ведь современники всегда плохие судьи. Думается, что при внимательном анализе можно обнаружить и отрадные перемены. Они заключаются прежде всего в том, что уже начиная со второй половины XVIII в. (хотя главным образом в начале XIX в.) благодаря трудам ученых и врачей разных стран на смену сорному бурьяну эмпиризма в диагностике и лечении — эмпиризма, основывавшегося на определенных теоретических системах — начали робко пробиваться ростки научно обоснованных способов распознавания и исцеления болезней терапевтического и хирургического характера. Но все-таки научная мысль клиницистов и хирургов, стреноженная догмами витализма, анимизма и других теоретических концепций, оказалась не готовой к осмыслению новых реалий.
Таково было положение в большинстве стран Европы, в том числе в России. «На Западе двумя, тремя поколениями раньше нас началась научная работа в области естествознания,— писал академик В.И.Вернадский, — но мы сразу воспользовались всем, по существу, небольшим прошлым опытом в этой области и уже в XVIII столетии мы были здесь равные с равными». В полной мере, как показывает исторический анализ, это относится к клинической медицине и хирургии.
2. Торжество опытного знания
XIX в. — век науки -открыл новые возможности для ее развития. Общеизвестны достижения естествознания первой половины XIX в. — такие, как теория клеточного строения животных и растений, закон превращения энергии, учение об эволюционном развитии органического мира. Эти выдающиеся открытия благотворно сказались на медицине, во многом изменив собственный строй и логику ее развития, в том числе строй и логику развития клинической медицины.
Начал утверждаться новый строй клинического мышления, в формировании которого важную роль играла физиология, использовавшая для изучения жизнедеятельности организма экспериментальный метод, и патология, поставившая на службу клинике учение о материальном субстрате болезней. При этом патология как наука, как учение о причинах болезни и закономерностях их возникновения и развития призвана была стать своеобразной «философией клинической медицины», дать систему взглядов на проблемы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики заболеваний.
На смену мертвящей схоластике и догматизму, тянувшимся еще из Средневековья, на смену царившим еще в XVIII в. рутине и шаблону, приходило опытное знание. Развитие естествознания давало базу для прогресса клинической медицины.
В том, что клиническая медицина в конце XVIII — начале XIX в. начала становиться подлинной естественной наукой, обретать прочный «физиологическо-патологический» фундамент, огромную роль сыграли труды ряда выдающихся ученых — представителей теоретической медицины. Среди них следует назвать итальянца Джованни Морганьи, давшего представления о локализации болезней, француза Мари Франсуа Биша, автора учения о тканях и тканевой патологии, француза Франсуа Мажанди, внедрившего экспериментально-физиологическое исследование организма, Карла Рокитанского, идеолога гуморальной патологии. В России выделялась деятельность Петра Загорского, Александра Филомафитского, Алексея Полунина, Ивана Глебова.
Успехи теоретической медицины (представленной тогда направлениями, которые впоследствии получили названия патологической анатомии, патологической физиологии и патологической химии) способствовали зримому прогрессу клинической медицины, хотя каждое из этих направлений «тянуло одеяло на себя», стремясь к собственному приоритету. Уже тогда ведущие ученые указывали на важность всеобъемлющего, всеохватывающего подхода. «Наши сведения о явлениях жизни в больном организме будут тем полнее, — писал русский клиницист Иосиф Варвинский в своем труде «О влиянии патологической анатомии на развитие патологии вообще и клинической в особенности», — чем исследование будет общестороннее, поэтому патолог должен обращать внимание на патологическую анатомию, патологическую химию и патологическую физиологию». Об этом же говорил и патолог Алексей Полунин: «Патология не должна быть ни преимущественно анатомическою, ни преимущественно химическою, ни преимущественно физиологическою. Анатомия, химия и физиология в равной степени должны содействовать разъяснению болезненных явлений».
Принципиально новые возможности для клинической медицины открыло появление дотоле неизвестных абсолютному большинству врачей методов объективного исследования больного. Речь идет прежде всего о перкуссии, которую еще в 1761 г. разработал австриец Леопольд Ауэнбруггер. Метод этот, однако, долго не находил применения — в России среди немногих, применявших его в конце XVIII в., были, в частности, в Петербурге Яков Саполович (с помощью перкуссии он определял, например, выпот в плевральной полости) и Федор Уден, а также Викентий Герберский в Вильне. После того как француз Жан Корвизар доказал важность перкуссии, ее стали широко применять в различных странах Европы.
Другим важным открытием были предложенные французом Рене Лаэннеком аускультация и стетоскоп. В России они сразу же получили широкое распространение. Аускультацию применяли Феликс Римкевич из Вильны (в 1824 г. он написал книгу о применении стетоскопа), Викентий Герберский, обучавшийся в Париже у Лаэннека, а также Прохор Чаруковский, Матвей Мудров, Григорий Сокольский и другие клиницисты.
Прогресс патологии и успехи диагностики позволили обратить внимание на проблемы семиотики, первоначально болезней сердца и сосудов (француз Жан Корвизар), язвы желудка и ее осложнений (русский Федор Уден и француз Жан Крювелье) и др. Появляются основополагающие труды о туберкулезе и других болезнях легких (француз Рене Лаэннек), болезнях почек (англичанин Ричард Брайт), о ревматизме (русский Григорий Сокольский и француз Жан Буйо).
В странах Европы в первой половине XIX в. сложились крупные, взаимодействовавшие друг с другом и в какой-то мере влиявшие друг на друга центры клинической медицины. Они действовали во Франции (Жан Корвизар, Рене Лаэннек, Франсуа Бруссе, Жан Буйо), в Пруссии (Иоганн Шенлейн, Людвиг Траубе), в Австрии (Иозеф Шкода), в России (Матвей Мудров, Иустин Дядьковский, Григорий Сокольский), в Англии (Ричард Брайт).
И хотя во врачебной практике продолжала царить полипрагмазия, порождавшая обоснованный скептицизм, все же в клиническую медицину и хирургию более уверенно начинают проникать принципы патогенетического и этиотропного лечения. Формируются более радикальные специфические методы терапевтического и хирургического характера. Так, немец Иоганн Бремзер описал методы лечения гельминтозов человека. Англичанин Эстли Купер и француз Гийом Дюпюитрен при контрактуре пальцев кисти предложили рассекать ткани апоневроза. Бельгиец Людвиг Сетен ввел репозицию костных отломков при переломах и последующую иммобилизацию при помощи крахмальной повязки. Русский Иван Рклицкий осуществил поднадкостничные резекции костей.
Однако в медицине, как и вообще в науке, понятия «новое» и «научный прогресс» далеко не равнозначны. Бывало и так, что «новое» вело к регрессу, знаменовало движение не вперед, а назад. Вот только один пример. В клинической медицине начала XIX в. появились новые общемедицинские теории и концепции. Одной из самых распространенных стала «физиологическая медицина» француза Франсуа Бруссе. Под влиянием умозрительной системы Бруссе большинство врачей разных стран в любой патологии стали видеть воспалительный процесс и лечить его различными противовоспалительными средствами, главным образом кровопусканием. Это был тогда поистине универсальный метод — его применяли и при воспалении легких, и при простом фурункулезе, и при любом лихорадочном процессе. Немудрено, что только во Франции Бруссе и его последователями было пролито больше крови, чем во всех наполеоновских войнах.
И еще один пример, который свидетельствует не столько о достижениях, сколько о косности медицины того времени в странах Европы.
Венгр Игнац Земмельвейс в 1847 г. вменил в обязанность медицинскому персоналу венской акушерской клиники мытье рук раствором хлорной извести. Это антисептическое мероприятие дало отличные результаты — заболеваемость и смертность среди родильниц резко снизились, случаи родильной горячки (послеродовой инфекции), по сути, сошли на нет. Открытие Земмельвейса, будь оно тогда признано и внедрено в клиническую медицину и хирургию, на 20 лет приблизило бы наступление антисептики. Но ведь уже говорилось, что современники — плохие судьи. Открытие Земмельвейса не было оценено, как не оценили за 4 года до этого такое же, по существу, достижение американца Оливера Холмса: огромные возможности, открывавшиеся перед хирургией, были упущены.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
