Казанский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
История болезни ***. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.
Выполнил студент группы 1304 Ниязов Р.Р.
Казань, 2004
История болезни.
1. Общие сведения (Анкетные данные)
1. ***;
2. ***;
3. Не работает;
4. Пенсионер с 1984 года;
5. ***
6. 10 марта 2004
2. Анамнез (Anamnesis)
1. Жалобы На боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более 200 м, которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных мышц. Боли появились в ноябре 2003 года, возникновение которых сам Пациент связывает с перенесённым реинфарктом.
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Клинически заболевание началось в ноябре 2003 года с появлением болей в нижних конечностях после нагрузки. Был госпитализирован в городскую клиническую больницу №13 10 марта 2004 в плановом порядке. Попыток самолечения Пациент не предпринимал.
3. История жизни больного (Anamnesis vitae) Родился в 1923 году в Приморском крае, детство, по словам Пациента, было тяжёлым. В школу пошёл в 7 лет, в 17 лет (1941) закончил её. В 1941 году ушёл на войну, служил на заставе. Контузий и ранений не было. По окончании войны поступил в железнодорожный институт. Затем работал железнодорожником, вредностей не было. Женился в 30 лет, есть сын и два внука. В 60 лет ушёл на пенсию по возрасту. После второго перенесённого инфаркта, в октябре 2003 года получил инвалидность II группы. До инфаркта курил по 20 сигарет в день марки «Союз Аполлон», стаж курения 62 года, сейчас выкуривает 5-6 сигарет в день той же марки. В день выпивает 100,0-150,0 водки (эквивалентно 40,0-65,0 96% этилового спирта). В настоящий момент жилищно-бытовые условия удовлетворительны, питание адекватное и рациональное. Гемотрансфузий не было. В 1989 году перенёс операцию в области коленного сустава, после которой остался шрам длиной 7 см; в 1990 году была проведена аппендэктомия, после которой остался шрам длиной 6-7 см. 3 сентября 2003 года перенёс первый инфаркт миокарда, по поводу которого не был госпитализирован. 27 сентября 2003 года перенёс второй инфаркт миокарда, по поводу которого был в экстренном порядке госпитализирован в терапевтическое отделение городской клинической больницы №7. Аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений, парфюмерию и лекарственные средства не отмечаются. Наследственность не отягощена.
3. Данные объективного осмотра
1. Общий осмотр
. Общее состояние удовлетворительное.
. Положение Больного в постели активное.
. Сознание ясно.
. Астеническое телосложение, рост 170 см, масса 68 кг.
. Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
. Кожные покровы, за исключением нижних конечностей, и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, влажность снижена, эластичность умеренно снижена. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1 см. Отёки не обнаруживаются.
. Щитовидная железа не увеличена.
. Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.
. При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается.
. Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена.
. Пальпируется единичные паховые, подмышечные, поднижнечелюстные, затылочные лимфатические узлы, размером 3-7 мм, эластичные, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, плотной консистенции.
2. Органы дыхания Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное. Голос осиплый, приглушённый. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 18 в 1 мин. Одышка не отмечается. Ритм дыхания правильный. Пальпация: При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Резистентность удовлетворительная. Перкуссия: А) сравнительная: Ясный легочный звук над обоими лёгкими. В) топографическая: | |справа |слева | |Верхняя граница | |Спереди (над ключицей)|3,5 см |3 см | |Сзади |Уровень остистого |Уровень остистого | | |отростка VII шейного |отростка VII шейного | | |позвонка |позвонка | |Поля Кренига |7 см |8 см | |Нижняя граница | |Средне-ключичная линия|6 межреберье |---- | |Передняя подмышечная |7 межреберье |7 межреберье | |линия | | | |Средняя подмышечная |8 межреберье |8 межреберье | |линия | | | |Задняя подмышечная |9 ребро |9 межреберье | |линия | | | |Лопаточная линия |10 ребро |9 ребро | |Околопозвоночная линия|Уровень остистого |Уровень остистого | | |отростка 10 грудного |отростка 10 грудного | | |позвонка |позвонка | |Подвижность нижнего края | | |I размер (прямой) |II размер |III размер | | | |(прямой) |(косой) | |Размеры |10 см. |6 см. |6 см. |
Селезёнка При перкуссии длинник селезёнки определяется на протяжении 10 см по X ребру, поперечник на протяжении 6 см между IX и XI рёбрами. Не пальпируется.
5. Органы мочевыделения При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
3. Status localis
Пульсация на a. femoralis и a. poplitea ослаблена слева. Пульсация на a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis обеих конечностей не определяется. Аускультативно определяется систолический шум бедренной артерии слева. Пробы Мошковича, Самюэлса, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная, с мраморным оттенком, прохладная. Волосяной покров на обеих конечностях отсутствует. Пальцы синюшные.
4. Дневник наблюдений
17.03.2004 Жалобы: на боли и онемение в ногах при ходьбе. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые чистые, отмечается пастозность голеней, акроцианоз. Над лёгкими дыхание везикулярное. Тоны приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 70 ударов в минуту, t0C 36,7.
24.03.2004 Жалобы: на незначительные боли в ногах при ходьбе. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы и слизистые чистые, отёков нет, слабо выраженный акроцианоз. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, t0C 36,5.
5. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования).
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.
6. План обследования.
. Опрос и общий и местный осмотр
. Общие анализы крови и мочи;
. Рентгенография органов грудной клетки;
. ЭКГ;
. Реовазография сосудов нижних конечностей;
. Ангиография сосудов нижних конечностей.
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.
АНАЛИЗ КРОВИ
"11" марта 2004 г.
(дата взятия биоматериала)
| | |Норма | | | |Единицы СИ |Единицы, | | | | |подлежащие замене | |Гемоглобин |Ж| |130,0—|г/л |13,0-16,|г.% | | | |170 |160,0 | |0 | | | |М| |120,0—| |12,0-14,| | | | | |140,0 | |0 | | |Эритроциты |М|4,5 |4,0—5,|* |4,0—5,0 |млн. | | | | |0 |1012| |в 1мм3 | | |Ж| |3,9—4,|/л |3,9—4,7 |(мкл) | | | | |7 | | | | |Цветовой |– |0,85-1| |0,85—1,0| | |показатель | |,05 | |5 | | |Среднее |– |30-35 |пг |30—35 |пг | |содержание | | | | | | |гемоглобина в 1| | | | | | |эритроците | | | | | | |Ретикулоциты |– |2—10 |0/00|2—10 |0/00 | |Тромбоциты |– |l80,0—|* |180,0—32|тыс. в 1 | | | |320,0 |109/|0,0 |мм3 (мкл)| | | | |л | | | |Лейкоциты |8,2 |4,0—9,|* |4,0—9,0 |тыс. в 1 | | | |0 |109/| |мм3 (мкл)| | | | |л | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Миелоциты |– | |%*10|— |% в 1 мм3| | | | | |9/л | |(мкл) | | |Метамиелоци|– | |%*10|— |% в 1 мм3| | |ты | | |9/л | |(мкл) | | |Палочкоядер|7 |1—6 |%*10|1—6 |% в 1 мм3| | |ные | |0,040—|9/л |40-300 |(мкл) | | | | |0,300 | | | | | |Сегментояде|59 |47—72 |%*10|47—72 |% в 1 мм3| | |рные | |2,000—|9/л |2000-550|(мкл) | | | | |5 500 | |0 | | | | | | | | | |Эозинофилы |3 |0,5—5 |%*10|0,5—5 |% в 1 мм3| | | |0,020—|9/л |20—300 |(мкл) | | | |0,300 | | | | |Базофилы |0 |0—1 |%*10|0—1 |% в 1 мм3| | | |0—0,06|9/л |0—65 |(мкл) | | | |5 | | | | |Лимфоциты |30 |19—37 |%*10|19—37 |% в 1 мм3| | | |1,200—|9/л |1200—300|(мкл) | | | |3.000 | |0 | | |Моноциты |9 |3-11 |%*10|3-11 |% в 1 мм3| | | |0,090—|9/л |90—600 |(мкл) | | | |0,600 | | | | |Плазматические |– | |%*10| |% в 1 мм3| |клетки | | |9/л | |(мкл) | |Скорость |М|7 |2—10 |мм/ч|2—10 |мм/час | |(реакция) | | |2—15 | |2-15 | | |оседания |Ж| | | | | | |эритроцитов | | | | | | |
АНАЛИЗ МОЧИ.
«11» марта 2004 г. дата взятия биоматериала
Физико-химические свойства Количество – 215 мл Цвет – соломенно-жёлтый Прозрачность – прозрачная Относительная плотность – 1,023 Реакция – нейтральная Белок – 0 г/л Глюкоза – 0,012 ммоль/л Кетоновые тела – 0 Реакция на кровь – 0
Эпителий: плоский 1-3 Лейкоциты 1-2
Анализ ЭКГ:
Ритм синусовый, ЧСС 68 ударов в минуту, нормосистолия; отмечается патологический зубец Q в V1 – V4, I, II отведениях, уширение комплекса QRS, блокада левой ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной полости:
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях от 11.03.2004 патологических изменений легочной ткани, сердца, сосудистого пучка и других органов средостения не отмечается.
Ангиография сосудов нижних конечностей: Отмечаются краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия левой общей подвздошной артерии. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей.
Консультация терапевта (15.03.2004): Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.
7. Клинический диагноз (на основании данных анамнеза, жалоб больного и данных лабораторный исследований).
Обоснование диагноза
Диагноз облитерирующий атеросклероз нижних конечностей был поставлен на основании:
1. Жалоб на боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более
200 м, которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных мышц.
2. Истории жизни, где упоминается курение Пациента в течение 62 лет по 20 сигарет в день.
3. Местного обследования нижних конечностей. Пульсация на a. femoralis и a. poplitea ослаблена слева. Пульсация на a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis обеих конечностей не определяется. Аускультативно определяется систолический шум бедренной артерии слева. Пробы
Страницы: 1, 2, 3, 4
