Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.
12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия,
Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.
Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.
11. Изложение данных о сущности заболевания.
Анатомия и физиология желудка.
По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю - кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию - место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.
В пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли , возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка.
Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны.
Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.
Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.
Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка.
Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки.
Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки).
Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка.
Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.
Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В - 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие.
Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества.
Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока.
В возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка ( Япония) уровень потребления соли значительно выше чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.
Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку,приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественно опухоли.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка в котором расположена большая часть новообразования хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.
Чаще рак располагается в антральном отделе желудка реже - в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны,передней и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.
Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.
Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация , предложенная японской ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.
Полиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип.
Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.
Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.
Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.
Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.
При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.
Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.
Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже - другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).
В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы.
Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте . Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе , не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически связана.
Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.
При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.
Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.
Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
