ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне обострения.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА. Диагноз хронический колит поставлен на основании жалоб больной на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе; на основании данных анамнеза: считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии, когда появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала отмечать склонность к запорам (стул отсутствовал до 1-2 дней), часто боли сопровождались вздутием живота и урчанием. В связи с этим принимала активированный уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год отмечала ухудшения течения заболевания - усиление болей, появление тянущих болей при дефекации, вздутие живота, плохое отхождение газов; появление слабости, головной боли. В поликлинике был поставлен диагноз хронический колит. В августе 1996 года обследовалась в гастрологическом центре №6 (производилась ирригография, колоноскопия, ректороманоскопия и был поставлен диагноз хронический колит). На основании данных объективного исследования: при глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка при пальпации болезненны, переполнены, плотной консистенции.
Диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит поставлен на основании характерных жалоб больной: на тяжесть в правом подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина; на основании данных анамнеза: в августе 1996 года во время последнего обострения обследовалась в гастроэнтерологическом центре, где при УЗИ были обнаружены конкременты желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря. На основании данных объективного исследования: желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси +/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен. Френикус симптом отрицательный. Хронический гастродуоденит поставлен на основании жалоб больной на: чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой; на основании данных анамнеза - отмечает подобные симптомы примерно в течение последних 10 лет, во время последнего обследования в гастроэнтерологическом центре при фиброгастроскопии был поставлен диагноз хронический гастродуоденит, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс. На основании данных объективного исследования: язык обложен сероватым налетом, при пальпации отмечается некоторая резистентность в эпигастральной области.
Диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения второй функциональный класс был поставлен на основании жалоб больной на: боли за грудиной, сжимающего характера, появляющиеся после физической или эмоциональной нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие после приема нитроглицерина под язык, на основании данных анамнеза - страдает стенокардией в течение последних 15 лет - отмечает типичные приступы болей (боли за грудиной, сжимающего характера, возникающие после физической нагрузки - подъем на 1-2 этажа, сопровождающиеся одышкой и проходящие после приема нитроглицерина под язык). На основании данных объективного исследования: расширение границ сердца влево, приглушенность тонов при аускультации, при пальпации определяется разлитой, ослабленный верхушечный толчок.
Диагноз гипертоническая болезнь 2 ст. поставлен на основании жалоб больной: на головную боль в висках и тяжесть в затылке после эмоциональной нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы. На основании анамнеза - отмечается постоянное повышение артериального давления с 1987 года. Отмечала примерно 4 гипертонических криза (до 220/160), рабочее давление 140/100 мм. Рт. Ст.; на основании данных объективного исследования: при аускультации над аортой отмечается акцент первого тона, пульс напряженный, хорошего наполнения, высокий. АД 150/100 мм.рт.ст. 2 стадия поставлена на основании: неустойчивого повышения АД, данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой, ослабленный верхушечный толчок, акцента второго тона над аортой).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
1. Клинический анализ крови 2. клинический анализ мочи 3. анализ кала на яйца глист 4. анализ крови Ф-50 и на RW 5. биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий. 6. Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь 7. посев кала на дизгруппу 8. электрокардиография 9. эхокардиография 10. ирригоскопия 11. ректороманоскопия 12. фиброгастроскопия 13. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень) 14. Консультация окулиста.
Данные лабораторных исследований: Клинический анализ крови от 10.1.97. гемоглобин 126 гл эритроциты 3.7 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.96 количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 56 лимфоциты 35 моноциты 4 СОЭ 7 ммч
Клинический анализ крови от 12.1.97 гемоглобин 126 гл эритроциты 3.7 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.96 количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 56 лимфоциты 35 моноциты 4 СОЭ 7 ммч Анализ мочи 9.1.97. цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 белок 0.033 гл сахар 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения Анализ мочи 15.1.97. цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1015 белок 0.033 гл сахар 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 0-1 в поле зрения Анализ мочи 23.1.97. цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1010 белок 0.033 гл сахар 0 лейкоциты 0-1 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения Биохимический анализ крови: мочевина 6.4 - норма креатинин 0,07 - норма холестерин 8.3 норма билирубин 10.88 - норма АЛТ - 0.4 - норма Электрокардиография от 14.1.97. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064 Заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки. Электрокардиография от 20.1.97. Синусовый ритм 72 удара в минуту, по сравнению с ЭКГ с ЭКГ улучшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки. Эхокардиография от 16.1.97. Заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет.
УЗИ от 15.1.97. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма.
Консультация окулиста 23.1.97. Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контуры четкие, артерии умеренно сужены.
Ирригоскопия 12.12.96: плохая подготовка, в восходящем отделе - содержимое. Все отделы заполнились контрастом и воздухом, сужений нет. Гаустрация выражена во всех отделах, обычная. Двойной перегиб в области ректосигмоидного угла, полностью расправляется. Опорожнение длительное. Видимые участки слизистой в нисходящим отделе - утолщенные складки. Участком депо контраста не определяется. Заключение: органических изменений не определяется. Нельзя исключить нисходящий колит.
Ректороманоскопия. 14. 12.96. Тубус введен на 20 см. Дальнейшее исследование не возможно из-за плохой подготовки. На осмотренном участке слизистая гиперемирована, складчатость выражена. Сосудистый рисунок, тонус кишки сохранены, образований не выявлено. Заключение: колит, хронический геморрой вне обострения.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: хронический колит, обострение. Хронический гастродуоденит в начале ремиссии. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Хронический геморрой вне обострения. Сопутствующие: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
Диагноз хронический колит поставлен на основании жалоб больной на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе; на основании данных анамнеза: считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии, когда появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала отмечать склонность к запорам (стул отсутствовал до 1-2 дней), часто боли сопровождались вздутием живота и урчанием. В связи с этим принимала активированный уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год отмечала ухудшения течения заболевания - усиление болей, появление тянущих болей при дефекации, вздутие живота, плохое отхождение газов; появление слабости, головной боли. В поликлинике был поставлен диагноз хронический колит. В августе 1996 года обследовалась в гастрологическом центре №6 (производилась ирригография, колоноскопия, ректороманоскопия и был поставлен диагноз хронический колит). На основании данных объективного исследования: при глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка при пальпации болезненны, переполнены, плотной консистенции. На основании данных инструментального исследования: Ирригоскопия 12.12.96 Заключение: органических изменений не определяется. Нельзя исключить нисходящий колит. Ректороманоскопия. 14. 12.96. на осмотренном участке слизистая гиперемирована, складчатость выражена. Сосудистый рисунок, тонус кишки сохранены, образований не выявлено. Заключение: колит, хронический геморрой вне обострения. Диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит поставлен на основании характерных жалоб больной: на тяжесть в правом подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина; на основании данных анамнеза: в августе 1996 года во время последнего обострения обследовалась в гастроэнтерологическом центре, где при УЗИ были обнаружены конкременты желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря. На основании данных объективного исследования: желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси +/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен. Френикус симптом отрицательный. Хронический гастродуоденит поставлен на основании жалоб больной на: чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой; на основании данных анамнеза - отмечает подобные симптомы примерно в течение последних 10 лет, во время последнего обследования в гастроэнтерологическом центре при фиброгастроскопии был поставлен диагноз хронический гастродуоденит, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс. На основании данных объективного исследования: язык обложен сероватым налетом, при пальпации отмечается некоторая резистентность в эпигастральной области; на основании данных лабораторного и инструментального исследований проведенных во время последнего обследования больной в гастроэнтерологическом центре: при фиброгастоскопии обнаружены признаки хронического гастродуоденита, дуоденогастральный рефлюкс.
Страницы: 1, 2, 3
