I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.
Бычкова Татьяна Георгиевна
2.Возраст
49лет 3. Пол. женский
4.Профессия
ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра
5.Домашний адрес
г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45
6.Время поступления в клинику
25.05.99.
7.Диагноз при поступлении
Хронический панкреатит, болевая форма.
8.Клинический диагноз
Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения. 9. Сопутствующий диагноз
Гипотоническая болезнь.
II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Жалобы: На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.
Anamnesis morbi: Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.
Anamnesis vitae: Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ . В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые. Гемотрансфузий не производилось. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредных привычек не имеет. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий осмотр. Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7(С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Сердечно-сосудистая система. Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. |Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость | |Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины | | |правого | | | |края грудины | | |Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра | | |ребра | | |Левая |На 1 см кнутри от |На 1 см кнутри от | | |срединно-ключичной |срединно-ключичной | | |линии |линии |
Поперечник сердца - 11 см. Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. АД – 115/70мм.рт.ст.
Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ Нижние границы лёгких:
|Линии |Справа |Слева | |Парастенальная | V межреберье | V межреберье | |Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро | |Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро | |Лопаточная | X ребро | X ребро | |Околопозвоночная | Остистый отросток XI | | |грудного позвонка |
Подвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого: Спереди – на 3 см выше ключиц Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига – 6 см с обеих сторон. АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Пищеварительная система. Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют. При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.
IV. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ.
|СИМПТОМЫ |СИНДРОМЫ | |Боль, носящая постоянный |болевой (1, 2, 3) | |характер, локализующаяся в |диспепсический (4, 5, 6, 7, 8, | |правом подреберье и эпигастрии. |9, 10, 11, 12, 13) | |Положительные симптомы: |нарушения внешней секреции (8, | |Чухриенко, Махова, Раздольского,|9, 10, 11, 14, 16, 17) | |Кёрте, Холстеда, |интоксикационный (12, 18, 19) | |френикус-симптом справа |астенический (12, 14, 18, 19, | |поколачивание сзади слева вдоль |20) | |длинной оси железы приводит к |воспалительный (1, 2, 3, 15) | |усилению болей, имеется | | |болезненность при пальпации в | | |холедохопанкреатической зоне | | |Шоффара. | | |Повышенная саливация | | |Тошнота, рвота | | |Отвращение к жирному | | |Отрыжка | | |Метеоризм | | |Урчание в животе | | |Чередование запоров и поносов | | |Изменение характера стула | | |Значительное снижение аппетита | | |Чувство быстрого насыщения | | |дефицит массы тела | | |панкреатическая гиперферментемия| | |и гиперамилазурия | | |снижение тургора кожи | | |сухость кожи, ломкость волос, | | |ногтей | | |быстрая утомляемость | | |общая слабость | | |раздражительность | |
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. На основании жалоб больной: на обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. На раздражительность, вялость, общую слабость, утомляемость); анамнеза заболевания: болеет приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; результатов объективного исследования: положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. При глубокой пальпации определяется поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов и синдромов (болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции, интоксикационного, воспалительного, астенического). Опираясь на все вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма. Стадия обострения. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно- инструментальное исследование.
Страницы: 1, 2
