Реже возникает необходимость дифференцияции язвенной болезни с панкреатитом. Основное клиническое проявление этого заболевания в периоде обострения - болевой синдром, который, в отличии от язвенной болезни, характеризуется опоясывающими болями с иррадиацией в левое подреберье и спину. Отсутствуют ритмичность, голодные и ночные боли; болезненность при пальпации локализуется в левом подреберье или глубоко в эпигастрии. Отрыжки и изжоги исключительно редки, рвота не приносит облегчения. Значительных отклонений кислотообразующей функции желудка, как правило, не отмечается. Исследование ферментов дуоденального содержимого способствует обнаружению явлений и диспанкреатизма.
VII. Диагноз и его обоснование.
Учитывая давность заболевания, наличие синдромов “голодных” и “ночных” болей, сезонности заболевания, а так-же данных дополнительных методов ииследования, ставится диагноз: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, фаза обострения.
Сопутствующий диагноз: диффузное увеличение щитовидной железы до I- ”Б” степени, эутиреоз.
VIII. Этиопатогенез.
Заболевание это полиэтиологичное, возникающее под влиянием длительного воздействия на организм комплекса факторов. И хотя не все патогенетические механизмы полность изучены, можно с уверенность говорить о тесном взаимодействии и взаимовлиянии трех основных компонентов: нервного, эндокринного и местного.
Ведущее значение принадлежит нервной и гормональной системам, причем их особенности у детей связываются прежде всего с конституциональными и наследственными факторами. Роль последних в происхождении язвенной болезни подтверждается многочисленными работами последних лет, свидетельствующими о частоте язвенной болезни у детей и подростков, родители или ближайшие родственники которых страдают этим заболеванием. Характерно, что у большинства детей с наличием наследственного предрасположения симптомы заболевания появляются значительно раньше, чем у их родителей (симптом “упреждения”). Роль наследственного фактора в патогенезе язвенной болезни в настоящее время не вызывает сомнений; по-вижимому, его сущность заключается в наследовании ряда биологических особенностей организма, в частности, своеобразия функций диэнцефало-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Ведущими этиологическими факторами, способствующими возникновению язвенной болезни у детей , являются нервно-психические, алиментарные и висцеральные.
Роль психогенных факторов, обусловленных эмоциональным перенапряжением, умственной и психической нагрузкой, отрицательными эмоциями, конфликтными ситуациями в школе, семье, чрезмерной родительской опекой, а также травмами и заболеваниями центральной нервной системы, доказана давно. Значение их в происхождении язвенной болезни у детей становится еще более очевидным, если учесть недостаточную дифференцировку центральной и вегетативной нервной системы и связанную с этим лабильность и ранимость эмоциональной сферы ребенка.
Среди алиментарных причин в первую очередь следует упомянуть длительные нарушения режима и характера питания, переедание, употребление пищи, не соответствующей возрасту, одностороннее питание. Немаловажную роль играют и висцеральные факторы. Предшествующие заболевания (холецистит, аппендицит, дизентерия), аномалии развития желудочно-кишечного тракта (гастроптоз, мегаколон, дживертикулы кишечника), хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, ринит, гайморит), ранее перенесенные инфекеции и интоксикации с последующими расстройствами нервной трофики.
Следует отметить, что в большинстве случаев на организм ребенка влияет комплекс нескольких из перечисленных факторов, что в сочетании с неблагоприятным конституционально-наследственным фоном определяет их роль в происхождении язвенной болезни.
Экстро- и интероцептивное воздействие комплекса неблагоприятных факторов вызывает нарушение процессов возбуждения и торможения, ослабляется тормозная деятельность коры, растормаживается подкорка. В таламо- гипоталамической области возникает застойный очаг возбуждения, приводящий к раздражению моторной и секреторной функций желудка, спазму мышц и сосудов с последующими трофическими расстройствами клеток и тканей - с этого начинается развитие заболевания.
В патогенезе язвенной болезни существенное значение имеют и эндокринные нарушения. Известно, что гормоны коры надпочечников, выделяющиеся под воздействием раздражения гипоталамической области и гипофиза, стимулируют секреторную функцию жклудка. Под усиленным влиянием гормонов коркового слоя надпочечников и гипофиза в желудке и двенадцатиперстной кишке может возникнуть язва или обостриться язвенный процесс.
Значение эндокринной системы в происхождении язвенной болезни не ограничивается надпочечниками и гипофизом, по-видимому, имеет место гиперфункция многих эндокринных желез, выраженная умеренно и находящаяся на субклиническом уровне.
Согласно гуморальной теории, при сильных раздражениях, вызывающих состояние стресса, выделяется адреналин, стимулирующий гипоталамус, активирующий переднюю долю гипофиза, в результате чего выделяется АКТГ. Последний стимулирует кору надпочечников, кортикоидные гормоны которой вызывают активацию желудочных желез, усиленное образование соляной кислоты и пепсина.
В результате нейроэндокринных нарушений изменяется характер секреторного процесса, состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и создаются условия для возникновения заболевания.
Роль ацидопептического фактора и местных механизмов защиты в развитии язвенной болезни в настоящее время общепризнана. Протеолитическое воздействие ферментов на участки слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки является конечным звеном в патогенезе болезни.
Таким образом, язвенная болезнь возникает в результате воздействия на организм множества разнообразных факторов, которые необходимо учитывать при назначении лечения. Для возникновения заболевания необходимо не только комплексное, но и длительное воздействие этих факторов. Заболевание чаще возникает постепенно, большое значение имеют раннее выявление и терапия функциональных заболеваний желудка, хронических гастритов и гастродуоденитов.
IX. Лечение и его обоснование.
Полиэтиологичность язвенной болезни и сложность ее патогенеза обусловливают необходимость применения комплекса лечебных мероприятий. В то же время разноробразие клинических проявлений заболевания, характер его течения требуют строгого индивидуального лечения.
Язвенная болезнь характеризуется хроническим циклическим течением с чередованием периодов обострений и ремиссий. Поэтому терапевтические мероприятия в различные фазы заболевания (обострение, неполная ремиссия, ремиссия) существенно отличаются.
Задача комплексной терапии - одновременно воздействовать на различные этиологические и патогенетические механизмы язвенной болезни. Прежде всего необходимо устранить все вредности, способствующие развитию заболевания и поддерживающие его хроническое течение. Основными принципами лечения язвенной болезни у детей и подростков являются, с одной стороны, снижение интенсивности агрессивных факторов, с другой - повышение активности факторов защиты.
Важнейшим условием успешной терапии является раннее ее начало. Основной курс противоязвенного лечения должен быть проведен в стационаре, так как строгое соблюдение двигательного и диетического режимов на фоне колмплексной противоязвенной терапии значительно сокращает длительность фазы обострения.
В периоде обострения ребенку назначается постельный режим, продолжительность которого (от 1 до 3 нед) определяется выраженностью клинических проявлений заболевания. Покой успокаивает нервную систему, снижает двигательную активность желудка и внутрижелудочное давление. Ночной сон должен быть достаточно продолжительным, при его нарушениях назначаются седативные и снотворные средства (препараты брома, фенобарбитал, димедрол, элениум). Обязательное пребывание ребенка на свежем воздухе.
Диетотерапия.
В основе лечения питанием лежит принцип щажения желудка - уменьшение стимулирующего влияния пищевых продуктов на секреторные железы, снижение перистальтики и тонуса желудка. Это достигается исключением механических и химических раздражителей.
Пищу следует принимать часто (до 7 раз в сутки) малыми порциями, между приемами пищи полезно назначать небольние порции (1/2 стакана) теплого кипяченого молока, оно связывает соляную кислоту, обогащает пищу белком, необходимым для заживления язвенного дефекта.
В основу диетотерапии при язвенной болезни положена лечебная диета, состоящая из последовательно назначаемых столов N 1а, 1б, 1в, 1. Принцип диеты максимальное щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в остром периоде заболевания с постепенно возрастающей функциональной нагрузкой по мере стихания острых проявлений.
В начале заболевания и при резко выраженном обострении назначается стол N 1а.Применяется она в течение 3-7 дней. Эта диета назначается только в стационаре при строгом постельном режиме. При уменьшении болевого и диспепсического синдрома назначается стол N 1б, назначается на 8-12 дней. По мере улучшения состояния больного переводят на стол N 1(на 4-6 месяцев) - до наступления стойкой ремиссии.
Обязательная составная часть диетического питания - фруктовые и овощные соки, обогащающие пищу витаминами.Среди овощных соков широко применяется сок свежей белокочанной капусты, содержащий противоязвенный фактор - витамин U.
Витаминотерапия.
Особое значение в лечении язвенной болезни имеют витамины, оказывающие благоприятное влияние на состояние обменных процессов в организме, секреторную и моторную функции желудка. Наиболее широко назначаются витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).
Тиамин (витамин В1)улучшает самочувствие больных, уменьшает болевой и диспепсический синдромы, нормализует сок и аппетит. Его рекомендуется применять по 0,5-1 мл 3% р-ра 1 раз в день в/м, N 12-15. Пиридоксин (витамин В6) стимулирует обменные процессы, улучшает трофику и способствует регенерации тканей. Назначается по 0,5-1мл 1% р-ра в/м 1раз в день или через день, N 12-15.
Цианокобаламин (витамин В12) действует на центральную нервную систему, трофику и регенерацию тканей. Вводят его в/м по 50-100 мкг ежедневно или через день 15-20 дней.
При язвенной болезни полезно назначать аскорбиновую кислоту (витамин С). Кроме десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего действия она оказывает выраженный противовоспалительный эффект. Применяют ее внутрь по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день.
Витамин U стимулирует регенерацию слизистой оболочки, поэтому эффективен при поверхностных язвах. Назначается витамин U внутрь по 0,05 г (1 таблетка) 2-3 раза в день после еды, курс - 30-40 дней.
Фармакотерапия.
Применение фармакологических средств - обязательное условие успешной терапии язвенной болезни.
Антациды - снижают кислотность, пептическую активность желудочного сока, оказывают антиспастическое действие на привратник и луковицу двенадцатиперстной кишки, улучшают эвакуацию из желудка и тем самым уменьшают болевой синдром. Целесообразны комбинации растворимых и нерастворимых антацидов. При повышенной кислотности желудочного сока антациды принимают 3-4 раза в день за 1 час до еды, при пониженной кислотности - за 1,5 часа до еды или непосредственно перед едой. Разовая доза - 0,25-0,5-1 г.
Антациды комбинируют не только между собой, но и с препаратами, оказывающими адсорбирующее и обволакивающее действие, способствующими отделению слизи. Таким препаратом является висмут. Наиболее употребительная комбинация висмута с антацидами: магния трисиликата и жженой магнезии по 0,25 г,натрия гидрокарбоната - 0,2 г, висмута нитрата - 0,3 г. Готовой лекарственной формой, представляющей комбинацию антацидов и висмута является викалин, назначается он по 1 таблетке 3 раза в день через 40-60 мин после еды. Курс лечения 2 мес.
В последнее время широкое применение получил болгарский антацидный препарат алмагель, назначается по 5-10 мл (1-2 чайные ложки) за полчаса до еды и перед сном. Курс лечения - 2-3 недели и более.
Применяются препараты, направленные на восстановление нарушений нервной трофики. Среди них наибольшее значение имеют холинолитики и ганглиоблокаторы. Среди холинолитиков, применяемых для лечения язвенной болезни, наиболее широко распространены атропин, метацин, платифиллин.
Атропина сульфат особенно показан при выраженном болевом синдроме, в частности, при ночных болях. Назначают его в виде 0,1% р-ра по 5-8 капель перед едой 2-3 раза в день или парентерально по 0,5-1 мл 1-2 раза в день.
Метацин назначают внутрь по 0,001-0,003 г 2 раза в день или парентерально по 0,5-1 мл 0,1% р-ра в течение 2-4 нед.
Поатифиллин гидротартрат назначается внутрь в порошках по 0,001-0,003 г.,в каплях (0,5% р-р) по 5-8 капель на прием или в инъекциях по 0,5-1мл 0,2% р-ра 2-3 раза в день.
Среди ганглиоблокаторов наиболее эффективен бензогексоний, который быстро ликвидирует болевой синдром. Назначается препарат в порошках по 0,025-0,05 г или п/к по 0,25-0,5 мл 2,5% р-ра 2-3 раза в день в течение 20- 30 дней.
Кватерон - обладает М-холинолитическим и ганглиоблокирующим действием. Препарат применяют в виде 0,2% р-ра в первые 5 дней по 15-20 мг 3 раза в день с последующим повышением дозы до 30-40 мг на прием в течение 20-30дней.
Из холинолитиков, обладающих седативным действием, применяется ганглерон. Применяется внутрь по 0,02-0,04 г (1/2-1 капсула) 2-3 раза в день или по 0,5-1 мл 1,5% р-ра 2-3 раза в день 3 недели.
При лечении больных язвенной болезнью применяются и гормональные препараты, среди которых в детской практике получили распространение анаболические стероиды и ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат).
Анаболические стероиды положительно влияют на белковый обмен, способствуют эпителизации язвы, восстанавливают андрогенную функцию надпочечников.
Неробол назначают по 0,005-0,01 г (1таблетка) 1-2 раза в день после еды 2-3 нед.
ДОКСА уменьшает секреторную, кислотообразующую и моторную функции желудка стимулирует белковый обмен, способствует грануляции желудочно- кишечных язв, обладает противовоспалительным действием, положительно влияет на нервную систему.
Лечение обычно проводят по такой методике: первые пять в/м инъекций по 0,5-1 мл 0,5% масляного р-ра делаются е/дневно, остальные 10-15 - через день.
В комплексном лечении язвенной болезни используются препараты лакричного (солодкового) корня - ликвиритон - улучшает аппетит, ликвидирует болевой и диспепсический синдромы, снижает кислотность, стимулирует репаративные процессы. Назначается по 0,05-0,1 г (1/2 - 1 таблетка) 3 раза в день за 30 мин до еды 2-3 нед.
Симптоматические средства - димедрол, пипольфен - оказывают седативное, антиаллергическое действие. Применяют внутрь по 0,015-0,025 г 2- 3 раза в день 2-3 нед.
Седуксен 0,005 г, элениум 0,005-0,01 г внутрь перед сном - для достижения седативного эффекта при нарушении сна.
Нередко при язвенной болезни назначаются спазмолитические средства - папаверин, применяемый в порошках или таблетках по 0.015-0,03 г 2-3 раза в день.; но-шпа по 0,02-0,04 г (1/2 - 1 таблетка) 2-3 раза в день 2-3 нед.
Галидор оказывает сосудорасширяющее, седативное и местное анестезирующее действие. Назначают по 1/2 - 1 таблетке 3 раза в день 2-3 нед.
Пентоксил, метилурацил - повышают реактивность организма, стимулируют кроветворение, улучшают функциональное состояние печени. Пентоксил назначают по 0,15-%63 г 3 раза в день через 15-20 мин после еды 1 мес; метилурацил - по 0,25-0,5 г 3 раза в день 3-4 нед.
С целью стимуляции обменных процессов, активизации защитных сил организма и повышения процессов регенерации применяются: экстракт алоэ по 1 мл 1 раз в день п/к 20-30 дней; ФИБС - по 1 мл п/к е/дневно 15-20 инъекций; плазмол - по 1 мл п/к 20 дней; 4% р-р гистамина по 3-5 мл в/м 2-3 нед.
Физиотерапевтическое лечение.
Физиотерапия занимает видное место в комплексном лечении язвенной болезни.Физические факторы, воздействуя на нервную регуляцию трофических процессов, устраняют расстройства пищеварительной системы, уменьшают воспалительные реакции и способствуют регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
В остром периоде болезни применяются грелки, согревающие компрессы на область эпигастрия, УВЧ на область вегетативных узлов.
В период неполной ремиссии - парафиновые аппликации, диатермии, электрофорез, грязелечение.
Во время полной ремиссии - все перечисленные процедуры.
Под влиянием тепла усиливаются обменные процессы, активизируется регенерация.
Эффективный метод физического воздействия на организм - лечебная гимнастика, оказывающая укрепляющее и регулирующее влияние на центральную нервную систему и способствующая восстановлению функций желудочно-кишечного тракта.
Существенным лечебным свойством обладают питьевые минеральные воды. При язвенной болезни используются в основном слабоминерализованные минеральные воды, обладающие ощелачивающим действием (Славяновская, Смирновская, Ессентуки N 4, 17, Боржоми и др.). Минеральную воду следует назначать на 1,5 часа до еды в теплом виде. Пить большими глотками 3-4 раза в день 100-200 мл 3-4 нед.
X. Эпикриз.
x. 14 лет. Поступила 20 мая 97 года. С диагнозом при поступлении: язвенна болезнь 12 перстной кишки. После проведенного обследования и основываясь на данных лабораторных и инструментальных методов исследований поставлен клинический диагноз: язвенна болезнь 12 перстной кишки, фаза обострения; диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз. Больной проводится лечение. В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось. Боли более не беспокоят. Самочувствие хорошее.
Дата. Подпись куратора.
Страницы: 1, 2
