Уролог. Дата: 10.11.1996 г. Диагноз: инфекция мочевыводящих путей под вопросом, перинатальное поражение ЦНС. Рекомендовано УЗИ почек.
ЛОР. Дата: 13.11.1996 г. Серные пробки удалены. Отмечена незначительная гиперемия задней стенки глотки. Диагноз: острый фарингит.
Эндокринолог. Дата: 13.11.1996 г. Щитовидная железа не пальпируется. Половое развитие в норме. Эндокринной патологии не обнаружено.
Невропатолог. Дата: 13.11.1996 г. Гипертензионный синдром под вопросом. Монопарез левой нижней конечности.
Окулист. Дата: 22.11.1996 г. Среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы носовые завуалированы, остальные чёткие. Вены тёмные, нормального калибра, артерии не изменены. Рекомендовано наблюдение, повторный осмотр через 1 месяц.
Хирург. Дата: 2.12.1996 г. Движения в суставах нижних конечностей в полном объёме, безболезненные, конечности одинаковой длины, отмечена мышечная дистрофия левого бедра. Данных за хирургическую патологию нет.
Невропатолог. Дата: 2.12.1996 г. Отмечается положительная динамика, но при ходьбе прихрамывает. В лечение добавлено: электрофорез со спазмолитиками и антихолинэстеразными препаратами. Через неделю добавить прозерин per os 0.001 times 1 раз в день, тонизирующий массаж, АТФ по 1 мл N10.
Обоснование диагноза и диагноз.
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов позволяют диагностировать у пациента следующие синдромы: Дизурический Синдром респираторной инфекции Синдром дисбактериоза Синдром аскаридоза Синдром астеновегетативных расстройств и интоксикации. Синдром рахита Синдром поражения нервной системы
Синдром дизурических расстройств. Синдром сложный, субъективно-объективно-параклинический. Жалобы: на прерывистое мочеиспускание. Объективно: беспокойство ребёнка при мочеиспускании, нерегулярное мочеиспускание, болезненность при пальпации мочеточниковых точек. Лабораторно: бактериурия, лейкоцитурия (7500 в 1 мл). Описанная симптоматика является проявлением инфекционного процесса в мочевыводящих путях. Прерывистое мочеиспускание, по-видимому, обусловлено нарушением нервной регуляции детрузора, появившемся в результате усиленного раздражения рецепторов под действием факторов воспаления на фоне склонности к поражению нервного аппарата, что в анамнезе отображается в виде ППЦНС. Объективные данные являются также проявлением этого процесса. Бактериурия не поднимается до высоких значений, остаётся в пределах ++, что не позволяет говорить о локализованном процессе и выраженности инфицирования. На фоне проводимой химиотерапии бактериологический анализ мочи не дал роста флоры, что скорее может свидетельствовать о правильном направлении лечения, чем об отсутствии бактериальной инвазии в мочевых путях.
Синдром респираторной инфекции. Синдром сложный, субъективно-объективный. Жалобы: на напряжённое дыхание и слышимые на расстоянии хрипы в такт дыхания, насморк. Объективно: слизистые оболочки носовых ходов отёчны, обильное, вязкое отделяемое. Носовое дыхание затруднено. Из консультации оториноларинголога: острый фарингит. Возможно, что острое респираторное заболевание возникло первично, явилось источником гематогенного распространения инфекции в мочевые пути. Однако, в последствие эти проявления вытесняются на второй план, симптоматика на фоне проводимого лечения спала, однако частичное сохранение клинической картины обусловлено повторными инфицированиями в стенах больницы. Проявления респираторных расстройств также могут обусловливаться имеющимся у ребёнка аскаридозом.
Синдром дисбактериоза. Синдром сложный, объективно-параклинический. Объективно: урчание при пальпации. Параклинически: при копрологическом исследовании кала характерная картина для недостаточности переваривания в толстой кишке, бродильной диспепсии. Отсутствие объективных данных свидетельствует о свежем процессе, умеренности изменений. Причиной развившихся изменений явились антибактериальная терапия, нарушившая биоценоз толстого кишечника, а также гельминтная инвазия, усилившая ферментативные изменения путём воздействия токсических продуктов жизнедеятельности гельминтов и нарушившая механизмы нервно-рецепторной регуляции желудочно-кишечного тракта.
Синдром аскаридоза. Синдром простой, параклинический. Лабораторно: неоднократное обнаружение яиц в анализах кала, эозинофилия в крови. Потенциирует проявления респираторных нарушений, так как вероятен период миграции личинок, а также рефлекторные влияния с рецепторов кишечника. Вкладывает свою роль в усилении картины дисбактериоза и астено-вегетативных расстройств вследствие массивной интоксикации продуктами жизнедеятельности гельминтов.
Синдром астеновегетативных расстройств и интоксикации. Синдром сложный, субъективно-объективный. Жалобы: повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, нарушение сна, вялость, плаксивость. Объективно: снижение эмоционального статуса ребёнка, мимика скудная, гипертермия, потливость. Причины возникновения изложены ранее.
Синдром рахита. Синдром сложный, объективно-параклинический.
Объективно: едва пальпируемые чётки на рёбрах. Параклинически: гипофосфатемия на уровне 1.26 ммоль/л. Из анамнеза получены сведения о том, что профилактика витамином D не проводилась.
Синдром поражения периферической нервной системы. Синдром сложный, субъективно-объективный. Жалобы: хромоту при опоре на левую ногу и снижение в связи с этим двигательной активности ребёнка. Объективно: коленный сустав слева --- объём активных и пассивных движений уменьшен, при пальпации отмечается болезненность. Заключение невропатолога: Монопарез левой нижней конечности.
Клинический диагноз: Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей. Сопутствующие заболевания: острая респираторная инфекция; недостаточность переваривания в толстой кишке: бродильная диспепсия; аскаридоз; рахит, стадия реконвалесценции; монопарез левой нижней конечности.
Дифференциальный диагноз основного заболевания
Предположение о пиелонефрите не подтверждено из-за недостаточной выраженности лейкоцитурии и бактериурии, нет характерного выраженного подъёма СОЭ, нет лейкоцитоза, не нарушены функции почек, нет характерных изменений при ультразвуковом исследовании.
Диагноз цистита отвергнут в связи с тем, что нет первичного для этой патологии поражения почек, стриктур мочевых путей, клиника умеренная. Однако, диагноз инфекции мочевыводящих путей не отрицает наличие воспаления в мочевом пузыре, поэтому некоторые объективные симптомы характерны и для цистита.
Гломерулонефрит --- уровень белка крови не изменён, протеинурии нет, эхоскопические признаки отсутствуют, клиника умеренная. Однако опасность развития в дальнейшем есть, так как имеется наследственная предрасположенность к васкулиту.
Реакция Манту не проводилась, поэтому туберкулёзная этиология под вопросом. Из предрасполагающих факторов --- социальный статус низкий, рахит. БЦЖ в роддоме сделана.
Мочекаменная болезнь --- отсутствуют симптомы почечной колики в анамнезе, эхоскопическая картина спокойная.
Лечение. Режим палатный.
Питание --- учитывая толерантность, до полного объёма соответствующего возрасту. Включить в рацион рыбу, мясо для восполнения недостатка витамина D. Кисломолочные продукты для коррекции флоры кишечника. Водный режим по потребности, с учетом объёма выделенной мочи. Употребление клюквенного морса для дезинтоксикации и накопления бактерицидных веществ клюквы в моче.
Антибактериальная этиологическая терапия: фурагин по 1/2 табл. 2 раза в день после еды.
Симптоматически, с целью обезболивания, улучшения оттока мочи, повышения качества жизни ношпа 1/2 табл. по 2 раза в день. Тёплая грелка на область мочевого пузыря.
С целью дегельминтизации и коррекции иммунологических нарушений: декарис 50 мг однократно на ночь.
Для лечения монопареза --- назначения невропатолога.
Для профилактики рецидивирования рахита и в качестве общей стимуляции --- УФО, общий массаж.
Лечение дисбактериоза кишечника --- лактобактерин.
Лечение проявления ОРЗ в виде острого фарингита --- обработка зева раствором Люголя, ежедневно 1 раз в день до полного выздоровления, по возможности изоляция от контактов с респираторными больными для предупреждения повторного инфицирования.
Дневник
Дата Течение болезни Назначения
19.11 Состояние не изменилось. Температура тела 36.6. Режим палатный. Диета с обильным питьём.
20.11 Температура поднималась до 37.5, катаральные явления со стороны зева. Аппетит снижен. Моча на анализы не собрана. Обработка зева раствором Люголя.
21.11 Температура 37.5. Состояние без изменений
25.11 Появился кашель, сухой. Аппетит повысился. Общее состояние улучшилось. Стул 1 раз в день. Декарис 50мг на ночь, однократно.
26.11 Состояние удовлетворительное, не температурил. В общем анализе крови изменений со стороны белой крови нет. В лечение добавлен лактобактерин, массаж.
27.11 Респираторные проявления стихли. Стул, температура нормальные Обработку раствором Люголя отменить.
29.11 Дизурия уменьшилась, но мочеиспускания не регулярные, неврологическая симптоматика без изменений, появился насморк Назначения невропатолога. УФО N6. Рекомендовано снижение контактов с больными респираторными заболеваниями.
2.121 Состояние без изменений Ношпа отменена.
4.12 Состояние без изменений Фурагин отменён
5.12 Состояние удовлетворительное. Проявления респираторной инфекции купированы. Жалоб со стороны дизурических явлений нет. Неврологическая симптоматика без изменений. Стул в норме. Конец курации. Лактобактерин отменён.
Эпикриз x, 1 г. 8 мес., поступил в областную детскую больницу с диагнозом направления --- инфекция мочевых путей, врождённый порок сердца.
В больнице проведены следующие параклинические исследования: ОАМ, ОАК, биохимия крови, бакисследование кала и мочи, копрограмма, УЗИ, рентген нижних конечностей. Ребёнок проконсультирован рядом узких специалистов.
На основании проведённых исследований вынесен окончательный клинический диагноз: Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей. Сопутствующие заболевания: острая респираторная инфекция; недостаточность переваривания в толстой кишке: бродильная диспепсия; аскаридоз; рахит, стадия реконвалесценции; монопарез левой нижней конечности.
Проведено лечение: фурагин, ношпа, обработка зева раствором Люголя, лактобактерин, декарис, прозерин, физиотерапия.
В результате проводимой терапии получена положительная динамика по всем пунктам основного и сопутствующего диагноза.
Рекомендовано продолжение физиотерапии, антирахитического лечения, консультация иммунолога.
Прогноз благоприятный при условии полной дегельминтизации, исключении туберкулёзной этиологии воспаления, полном лечении дисбактериоза и соблюдении рекомендаций.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Клиническая педиатрия / Под редакцией Бр. Братанова. --- София: Медицина и физкультура, 1983. Тетенев~Ф.Ф.
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Справочник практического врача / Под ред. А.И.~Воробь "ева --- М.: Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1, 2.
Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1, 2. --- М.: Медицина, 1993.
Материалы лекций и семинаров.
Страницы: 1, 2, 3
