Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И. МЕЧНИКОВА
Кафедра офтальмологии
Зав. Кафедрой, профессор
Алексеев В. Н.
Преподаватель:
Карелина В. Е.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 1972 года рождения.
Диагноз: OD: Острый серозный иридоциклит.
OS: Здоров.
Санкт-Петербург,
1997 г.
Паспортная часть:
Ф.И.О. больного: x Возраст больного: 25 года. Место жительства: Санкт-Петерб Образование: среднее- специальное Профессия: столяр. Место работы: РСУ № 50 Калининского района. Время поступления в стационар: 06 сентября 1997 года, 1230. Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит правого глаза.
Жалобы больного:
Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
2 сентября 1997 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки, после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 04 сентября 1997 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом. Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в Дорожную больницу для обследования и лечения.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
Родился в Ленинграде в 1972 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился по специальности в РСУ №50 Калининского района где работает по настоящее время. Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.
Осмотр по системам (Status praesens):
Сердечно-сосудистая система: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы. Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту. Дыхательная система: При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены. При аускультации дыхание везикулярное.
Пищеварительная система:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное. Мочевыделительная функция не нарушена.
Объективное исследование (Status localis):
|Наименование |Oculus dexter. |Oculus sinister. | |исследуемой | | | |функции глаза.| | | |Область |Кожа верхнего века |Кожа век не изменена. Край| |орбиты. |гиперемирована, отечна, при |века шириной 2 мм. По | | |пальпации болезненна. Край |переднему ребру растут | | |века шириной 3 мм. По |ресницы. Рост ресниц | | |переднему ребру растут |правильный. Глазная щель | | |ресницы. Рост ресниц |длиной 28 мм, шириной 11 | | |правильный. Глазная щель |мм. Края орбиты гладкие, | | |длиной 28 мм, шириной 7 мм. |при пальпации | | |Края орбиты гладкие, при |безболезненные. | | |пальпации безболезненные. | | |Слезопроводящи|Слезная железа не |Слезная железа не | |й аппарат. |пальпируется. Отмечается |пальпируется. Слезостояния| | |слезотечение. Слезные точки |нет. Слезные точки | | |погружены в слезное озеро, |погружены в слезное озеро,| | |при надавливании на область |при надавливании на | | |слезного мешка гнойного |область слезного мешка | | |отделяемого из слезных точек|гнойного отделяемого из | | |нет. |слезных точек нет. | |Конъюктива век|Отмечается выраженная |Бледно-розового цвета, | |и переходных |инъецированность. |гладкая, блестящая, | |складок. |Отделяемого нет. |отделяемого нет. | |Положение |Положение правильное, |Положение правильное, | |глазного |глазное яблоко обычного |глазное яблоко обычного | |яблока в |размера, шаровидной формы, |размера, шаровидной формы,| |орбите. |движения в полном объеме, |движения в полном объеме, | | |слегка болезненные. |безболезненные. | | |Отмечается цилиарная |Конвергируют симметрично. | | |болезненность. Конвергируют |Конъюктива глазного яблока| | |симметрично. Отмечается |прозрачная, блестящая. | | |выраженная перикорнеальная | | | |инъекция. Отделяемого нет. | | |Склера. |Склера белого цвета, |Склера белого цвета, | | |поверхность гладкая, |поверхность гладкая, | | |передние цилиарные сосуды |передние цилиарные сосуды | | |увеличены. |не изменены. | |Роговица. |Прозрачная, блестящая, |Прозрачная, блестящая, | | |зеркальная, чувствительность|зеркальная, | | |по сравнению с левым глазом |чувствительность | | |выше (гиперестезия), на |сохранена. | | |задней поверхности | | | |отмечаются преципитаты | | | |сероватого цвета, | | | |расположенные в форме | | | |треугольника обращенного | | | |вершиной кверху. | | |Передняя |Глубиной 3 мм, влага |Глубиной 3 мм, влага | |камера глаза. |передней камеры слегка |передней камеры прозрачна.| | |опалесцирует. | | |Радужка |Грязного ржавого цвета, |Радужка коричневого цвета,| | |рисунок крипт и складки |рисунок четкий, пигментная| | |сглажены, зрачок сужен 2,5 |кайма зрачка сохранена. | | |мм круглый, расположен в |Зрачок в центре радужки, | | |центре радужки. Прямая и |круглый, 4 мм в диаметре. | | |содружественная реакции |Прямая, содружественная | | |зрачка на свет, а также на |реакции зрачка на свет, а | | |конвергенцию ослаблены и |также на конвергенцию | | |сопровождаются усилением |живая. | | |боли в глазу. | | |Хрусталик. |Прозрачный, положение |Прозрачный, положение | | |правильное. |правильное. | |Рефлекс с |Определяется плохо. |Розовый, стекловидное тело| |глазного дна. | |прозрачное. | |Глазное дно. |Плохо просматривается. |Диск зрительного нерва | | | |бледно-розового цвета, | | | |границы четкие, калибр и | | | |ход сосудов не изменен, | | | |В области желтого пятна и | | | |на периферии сетчатки | | | |патологические изменения | | | |не определяются. | |Внутриглазное |В пределах нормы. |В пределах нормы. | |давление | | | |пальпаторно. | | | |Visus |0,7 D. |1,0 D. |
Диагноз: Oculus dexter: Острый серозный иридоциклит.
Oculus sinister: Здоров.
Лечение: 1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день; 2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день; 3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю; 4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед; 5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки; 6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г
2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.
Прогноз:
При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения. При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или хронизация процесса.
