Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦА
Кафедра Нервных Болезней
Зав. кафедрой - проф. Винничук В. П.
Преподаватель - ас.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x
Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .
Куратор - студент IV курса
1 группы 3-го медицин- ского факультета
Мыльников Павел Олегович
Время курации с 17.04.99 по 24.04.99
Киев - 1997
1. Паспортные данные.
Фамилия , Имя , Отчество : x
Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской
Семейное положение : женат . Образование : среднее .
Профессия : электрик
Место жительства : г. Киев , Минский р-н.
Дата поступления в клинику : 18.03.1997
Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради- кулит .
2. Жалобы больного .
Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так- же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли- тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде- лах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей. Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.
3. Анамнез болезни .
Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично- крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление " пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис- тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече- ние в отделение неврологии .
4. История жизни
Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас- те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.
В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспечен- ность средняя .
Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , мор- фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце- лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства , пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи- ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.
5. Общее состояние
Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь- ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес- кий конституционный тип.
Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изме- нен , влажность кожи нормальная .
Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчат- ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не лом- кие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.
Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает- ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и активные движения в полном объеме.
Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой полости не затруднена. Голос больного не изменен.
Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно , лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе- ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо- кое.
При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо- вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.
Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки
При топографической пер- куссии :
нижняя граница легких левое легкое правое легкое окологрудинная линия - 5-е ребро среднеключичная - 6-е межреберье передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро лопаточная 11-е ребро 10-е ребро околопозвоночная ост. отр. ост. отр.
12-го гр. 11-гогр. позвонка позвонка
Высота стояния верхушек легких , поля Кренига : левое легкое правое легкое высота стояния верхушек легких спереди 4 см. 3 см. сзади 3 см. 3 см. поля Кренига 5см. 4 см.
Активная подвижность легких не изменена. Полулунное простран- ство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.
Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание Бронхофония не изменена
Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .
Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается , удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина ифор- ма пульса средние. АД - 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно ре- зистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , огра- ниченный.
Перкуссия сердца :
Границы относительной тупости сердца . правая - 1.5 см. от правого края грудины верхняя - III-е ребро левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии поперечник сердца - 15 см.
Границы абсолютной тупости сердца . правая - левый край грудины верхняя - 4-е ребро левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости
Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.
Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато- логичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пище- варения : Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не предъявляет.
Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков паталогии . Десны без видимых изменений , язык чистый влаж- ный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют.
При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор- ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга и Мен- деля отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образ- цову - Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит , безболезненна , смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде уп- ругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урча- ние , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна желудка определяется в виде валика , малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит , без- болезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки , аппендикс , привратник , а также восходящая и нисходящая ободоч- ные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от пупка.
Границы печени перкуторно : верхняя нижняя l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберной l.mammillaris dextr.7-е межреберье дуге l.axillaris media 7-е ребро l.mediana граница верхн. l.scapularis 9-е межреберье и средней 1/3 l. vertebralis ост. отр. от пупка до
11-го позвонка xiphoideus l.parastern.dextr. на 2 см. ниже ребнрн. дуги l.mammillaris.dextr.по реберн. дуге l.axillaris.media на 10-ом реб- dextr. ре
Размеры печени по Курлову : l.parastern.dextr. 5 см. l.mammillaris dextr. 6 см. l.axillaris media 7 см. dextr.
Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выс- тупает из-под реберной дуги , безболезненый. Желчный пузырь не увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера , Мерфи , Мю- си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная , при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается .
Стул регулярный один раз в сутки , плотной консистенции , ко- ричневого цвета .
Система мочеотделения : Мочеиспускание безболезненое до 4 раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломен- но желтый. Моча прозрачна без запаха.
Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный , мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы без изменений.
Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консис- тенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов наруше- ния эндокринных желез нет.
6. Данные неврологического обследования
Состояние психики
Больной контактен,сознание ясное,умственное развитие соответ- ствует возрасту и образованию,внимание устойчивое , память на бли- жайшие и отдаленные события не утрачена,отношение к своему заболе- ванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает.
"Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько скандирована , спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено. Це- ленаправленность действий сохранена. Понимание значения зри- тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориенти- руется в пространстве и в топографии частей своего тела.
"Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота , рвота не отмечается.
"Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие гипотро- фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив- ных движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна оценить в 5 баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц ниж- них конечностей составляет 3 балла , тонус их повышен по спасти- ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного больного при ходьбе определяются физиологические синергии ,патологические син- кинезии (глобальные , координаторные , имитационные)не выявлены. Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония ,гемиболизм , миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипад- ки ( общие и локальные )больной отрицает. Проба Барре отрица- тельная.
Страницы: 1, 2
