План обследования . Общий анализ крови . Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.)
. Клинический анализ крови(эритроциты.ЦП,лимфоциты,СОЭ,моноциты,лейкоциты и т. д.) . Биохимический анализ крови(холестерин,биллирубин,креатинин,АЛТ,АСТ,сахар . Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитоз нейтрофилов . УЗИ органов брюшной полости . Экг(возможные нарушения ритма, нарушения проведения) . ФГДС(состояние слизистых желудка,12-перстной кишки,сфинктеров желчноо пузыря) . Консультация аллерголога( выявление возможных аллергенов) . Консультация дермотолога . Консультация ЛОР-врача Консультация стоматолога Кровь на форму 50, на гепатит
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Данные лабораторных исследований: Клинический анализ крови от 13.03.01. гемоглобин 136 гл эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.95 количество лейкоцитов 6,5 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 2 сегментоядерные 49 лимфоциты 49 моноциты 6 СОЭ 3мм./в час Результаты анализа в норме
Клинический ализ крови от 20.03.01. гемоглобин 117 гл эритроциты 3.9 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.9 количество лейкоцитов 4 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 3 базофилы2 сегментоядерные 45 лимфоциты 48 моноциты 2 СОЭ 3 ммч Результаты анализа в норме ,за исключением наличия гипохромной анемии.
Анализ мочи 13.03.01. Цвет- светло-желтый Реакция- кислая удельный вес -1012 белок - нет сахар- 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты -нет эпителий плоский 1-3 в поле зрения Результаты анализа в норме
Биохимический анализ крови от13.03.01: мочевина 6.4 - норма креатинин 0,06 - норма холестерин4.1 норма билирубин 15.9 - норма АЛТ - 27 – норма АСТ-32-повышена Общий белок-74г/л
УЗИ от 16.03.01. Печерь не выступает,структура однородная. Почки 10 х 5 см правая,контуры ровные,правые чашки 0,5см; левая- гиперэхогенное образование размером 0,4см-ко нкремент. Заключение:правосторонний нефроптоз.
ФГДС от14.03.01
Заключение:хронический поверхностный гастрит.Дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.
ЭКГот13.03.01 Заключение:синусовый ритм чредуется с предсердным.Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.
УЗИот18.03.01
Заключение:правостоонний нефроптоз, конкременты под вопросом.
Анализ на педикулез от12.03.01
Педикулез не обнаружен.
Кровь на гепатит от17.03.01
HCVAb-отрицательный
HbsAg-отрицательный
Иммунологическое исследование крови от 14.03.01 IgE-130,77кЕ/л Антинуклеарный фактор в титре 1:8 Фагоцитоз нейтрофильный 40 Комплемент 22,40 ед. Циркулирующие ИК 0,555 ед. Увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз
Кровь на Ф-50 от 16.03.01.
Ф-50 отрицательная
Копрограмма от 14.03.01
Цвет-коричневый Консистенция- каловая Запах- обычный Эритроцитов-нет Жир нейтральный-нет ЖК-нет Зерна крахмала –единичны в поле зрения Результаты анализа в норме
Рентгенограмма пазух носа от 20.03.01
На рентгенограмме передних пазух носа патологических изменений не определяется.
Осмотр аллерголога от 20.03.01 Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.
Осмотр гинеколога от 18.03.01
Жалобы на нарцшение МЦР, предохранение барьерное. При осмотре выявлен хронический кольпит. Рекомендуется наблюдение за больной, дальнейшее специализированное обследование и лечение.
Обоснавание основного диагноза
Учитывая жалобы больной на: . периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований: . Иммунологический анализ крови- увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз. . По заключению ФГДС- хронический поверхностный гастрит,дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет. . Консультация аллерголога
Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт. . Аллергологический анамнез (нейродермит, с 3 – х месяцев после прививки
АКДС, продолжавшийся до 12 лет, с 12 лет впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи (исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей.) Можно поставить диагноз: хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.
Дневник курации
|Дата |Т |Т |Текст дневника |Назначения | | |утром |вечером | | | |23.03|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние | РежимIII.Диета№ | | |0С | |удовлетворительное. |15(гипоаллергенная). | | | | |Гемодинамика стабильная. |Налкром 1 кап. х 4 р/д. | | | | |Язык не обложен. Живот |# | | | | |мягкий, безболезненный. |Преднизалон 0,005 х 2 р/д | | | | |Отёков нет. АД - 118 / 80 |per os | | | | |мм. рт. ст., пульс 74 уд. | | | | | |/ мин. | | |24.03|36.700|36.6 0С |Жалобы на плохой сон | То же. | | |С | |ночью. Состояние |# | | | | |удовлетворительное. |Противоаллергический | | | | |Гемодинамика стабильная. |иммуноглобулин. | | | | |Живот мягкий, | | | | | |безболезненный. Отёков | | | | | |нет. АД – 120 / 85 мм. рт.| | | | | |ст., пульс 74 уд. / мин. | | |26.03|36.6 |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные, | То же. | | |0С | |ноющие боли в левой | | | | | |подвздошной области. Язык | | | | | |не обложен. Состояние | | | | | |удовлетворительное. | | | | | |Гемодинамика стабильная. | | | | | |Живот мягкий, умеренно | | | | | |болезненный в левой | | | | | |подвздошной области. | | | | | |Отёков нет. АД - 120 / 80 | | | | | |мм.рт.ст., пульс 72 уд./ | | | | | |мин. | | |27.03|36.7 |36.8 0С |Жалобы на кожный зуд, | То же | | |0С | |покраснение кожи рук и |# | | | | |живота, на животе при |1% спиртовой р-р ментола, | | | | |осмотре 2 мелких волдыря |смазывать 3-4 раза в день| | | | |нет. Состояние |зудя щие места | | | | |удовлетворительное. | | | | | |Гемодинамика стабильная. | | | | | |Язык не обложен. Живот | | | | | |мягкий, безболезненный. | | | | | |Отёков нет. АД - 129 / 81 | | | | | |мм. рт. ст., пульс 73 уд. | | | | | |/ мин. | | |28.03|36.5 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Санация хронических очагов| | |0С | |удовлетворительное. |инфекции. | | | | |Гемодинамика стабильная. |# | | | | |Живот мягкий, |Противоаллергический | | | | |безболезненный. Отёков |иммуноглобулин. | | | | |нет. АД - 116 / 78 | | | | | |мм.рт.ст., пульс 70 уд. / | | | | | |мин. | | |29.03|36.7 |36.5 0С |Жалобы на зубную боль. |То же | | |0С | |Состояние |# | | | | |удовлетворительное. |Общая ионогальванизация с| | | | |Гемодинамика стабильная. |хлоридом кальция № 5. | | | | |Язык не обложен. Живот | | | | | |мягкий, безболезненный. | | | | | |Отёков нет. АД - 120 / 78 | | | | | |мм. рт. ст., пульс 77 уд. | | | | | |/ мин. | | |03.04|36.8 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |То же. | | |0С | |удовлетворительное. |# | | | | |Гемодинамика стабильная. |Противоаллергический | | | | |Живот мягкий, |иммуноглобулин. | | | | |безболезненный. Отёков | | | | | |нет. АД - 134 / 79 | | | | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. / | | | | | |мин. | | |04.04|36.6 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |.То же. | | |0С | |удовлетворительное. | | | | | |Гемодинамика стабильная. | | | | | |Живот мягкий, | | | | | |безболезненный. Отёков | | | | | |нет. АД - 130 / 85 | | | | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. / | | | | | |мин. | |
Прогноз заболевания
Прогноз заболевания благоприятный при наличии адекватного лечения, соблюдении рекомендаций( гипоаллергенный быт , гипоаллергенная диета).
Выписной эпикриз
Больная Молодцова Елена Владимировна 1983 года рождения (17 лет) поступила в клинику госпитальной терапии 12.03.01. с жалобами , которые характерны для хронической крапивницы. В клинике больная находилась в течение 23 дней на обследовании, для подбора базисной терапии. Были проведены следующие исследования : . Общий анализ крови . Клинический анализ крови . Биохимический анализ крови . Иммунологическое исследование крови . ЭКГ . ФГДС . УЗИ малого таза . Выполнены аллергологические пробы( на пыль) Были проведены консультации: . Аллерголога . Гинеколога . Учитывая жалобы больной, результаты лабораторных и инструментальных исследований, данные анамнеза больной был поставлен диагноз- хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит. Прогноз заболевания в дальнейшем благоприятный при соблюдении больной рекомендаций. Больной рекомендовано:диетическое питание( гипоаллергенная диета), ведение пищевого дневника, избегание сильных физических нагрузок и психических стрессов, гипоаллергенный быт, избегание инфекций ,физических факторов и химических веществ, употребление витиминов, ограничение приема лекарственных препаратов таких как :антибиотики, сульфаниламиды, витамины ,белковые препараты и т. д, предупреждение укусов насекомых,
Использованная литература 1. Справочник практического врача - под редакцией Ю.Е. Вельтищев ,Комаров , Навашин . 2.”Внутренняя медицина “ – руководство для врачей под редакцией Б.И. Шулутко. 3.Лекции по внутренним болезням. 4.”Внутренние болезни “- учебник под редакцией Рябова ,Алмазова ,Шляхто.
Список использованной литературы: 1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” ( Махнов). 2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” ( Шулутко). 3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”. 4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва , “Медицина”, 1987. 5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И. , Москва, Медицина, 1992. 6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988. 7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г. 8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984. 9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г.
Страницы: 1, 2