Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов
Преподаватель: ассистент Г.Д.Сучкова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 67 лет.
Диагноз: Распространенная микробная экзема, подострая стадия; предположительно онихомикоз стоп.
Куратор: Студент 7 группы III курса общеврачебного факультета
Голиков А.М.
Время курации: 17-24/IV 1997 г.
Дата сдачи истории болезни: 12/V 1997 г.(в срок)
ИВАНОВО - 1997 .
- 2 -
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Возраст: 67 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: женат.
Образование: начальное.
Профессия и место работы: пенсионер.
Домашний адрес: г. Иваново
Дата поступления: 11 апреля 1997 г.
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы на высыпания на коже тыла правой стопы, нижней трети правой голени, передней поверхности левой голени, а также на тыле обеих кистей. Высыпания сопровождаются зудом различной ин- тенсивности. Кроме того, больного беспокоит пожелтение и кроше- ние ногтей стоп.
Жалоб общего характера больной не предъявляет.
III. ANAMNESIS MORBI
Пациент считает себя больным с января 1997 года. Со слов боль- ного, процесс начался с появления очага покраснения на коже ты- ла правой стопы, сопровождавшегося сильным зудом. Затем появи- лись мелкие папуло-везикулезные высыпания (сходные с таковыми на момент курации), после вскрытия которых образовались мокну- щие эрозии. В дальнейшем больной отмечает распространение про- цесса на кожу правой голени с образованием коричнево-красных корок. В период развития заболевания больного беспокоила бес- сонница, связанная с сильным зудом пораженных участков, а также слабость и недомогание.
Развитие заболевания больной связывает с расчесом зудящего мес- та, после чего, по его мнению, появились все вышеперечисленные признаки и симптомы. Конкретной причины назвать не может.
Самолечением больной не занимался. При появлении первых призна- ков заболевания и ощущении беспокойства обратился в поликлинику
N 11 к дерматологу, который поставил диагноз 'микотическая эк- зема в стадии обострения' и назначил следующее лечение (со слов больного): глюконат кальция, димедрол, мазь "Лоринден С", УФО.
Значительного улучшения лечение не дало. Кроме того, незадолго до госпитализации произошло обострение процесса с появлением вторичных высыпаний на тыле обеих кистей и передней поверхности левой голени, после чего больной был направлен в ивановский
ОКВД для дальнейшего лечения. По мнению больного, рецидив прои- зошел в результате нерациональной терапии первичных очагов. .
- 3 -
На санаторно-курортном лечении больной не находился. Кожные за- болевания у родственников отрицает. В стационар ОКВД поступил
11/IV 97г. До момента курации проводилось следующее лечение: цинковая мазь, раствор натрия тиосульфата 10% внутривенно, цет- рин по 1 таблетке на ночь, дексаметазон 3 мг утром. Терапевти- ческие мероприятия проводились эффективно со значительным улуч- шением состояния больного и разрешением воспалительного процес- са.
IV. ANAMNESIS VITAE
Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве перенес корь ОРВИ. Экссуда- тивный диатез, вирусный гепатит, туберкулез, венерические забо- левания отрицает.
Женат, имеет двоих детей - сына и дочь.
Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло- вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Образование начальное (4 класса). С 14 лет работал прессовщиком на швейной фабрике, затем грузчиком на комбинате искусственной подошвы. С работы уволился год назад.
Профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций на работе и в семье не отмечает.
Перенес следующие заболевания: ОРВИ, бронхит, чесотка, травма левого глаза с последующим удалением в 1951 году.
Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.
Наследственность не отягощена. Кожные заболевания у родственни- ков отрицает. Из других заболеваний родственников отмечает жел- туху и инфаркт миокарда у сына.
V. STATUS PRAESENS
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро- шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак- тивное. Поведение обычное. Речь не нарушена. Рост - 176 см.
Масса - 69 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор- циональное. Патологических изменений головы и лица нет. Темпе- ратура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис- тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена- полнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена рав- номерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности живота 1,5 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сох- ранен. Пастозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.
- 4 -
Волосы густые, русые с проседью, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти на руках правильной формы, розового цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 2 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч- но-волосковый рефлекс локализованный, проявляется в виде "гуси- ной кожи" на месте проведения холодным предметом, держится 5 с.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо- дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора- кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати- ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп- пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло- жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча- тых костей, позвоночника отсутствует.
Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.
Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пас- сивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин., ды- хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич- ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо- совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. .
- 5 -
Данные топографической перкуссии легких:
---------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦
+--------------------------+-----------------+-----------------+
¦Высота стояния верхушек ¦ ¦ ¦
¦легких спереди ¦3 см выше ключицы¦3 см выше ключицы¦
¦ сзади ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦
¦Ширина полей Кренига ¦ 5 см ¦ 5 см ¦
¦Нижняя граница легких: ¦ ¦ ¦
¦Окологрудинная линия ¦ V ребро ¦ --------- ¦
¦Среднеключичная линия ¦ VI ребро ¦ --------- ¦
¦Передняя подмышечная линия¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦Средняя подмышечная линия ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦
¦Задняя подмышечная линия ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦Лопаточная линия ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦Околопозвоночная линия ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦
L--------------------------+-----------------+------------------
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр- ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха- тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич- ный. Частота пульса 76 ударов/мин. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре- берье.
Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si- nistra.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич- ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас- щеплений и раздвоений тонов нет. .
- 6 -
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде- ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас- цита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес- кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокой- ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель- ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас- таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По- верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис- тенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди- аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
Страницы: 1, 2, 3
