Цвет тёмно-жёлтый реакция кислая удельный вес 1014 прозрачность непр. белок нет сахар нет Микроскопия осадка.
1. Желчные пигменты – обнаружены.
2. Эпителиальные клетки > Плоские 0-1-2 в п/з
3. Лейкоциты 1-3-4 в п/з
4. Эритроциты неизменённые 0-1-6 . Исследование на Rh, группу – Rh – отрицательный, группа крови II . . АТ к ВИЧ не обнаружены . Биохимический анализ крови |Число/по|Белок |Билирубин |АлАТ |АсАТ |Тимоловая |Сулемовая | | |казатель|общий |общий |ед. |ед. |проба |проба | | | |г/л |мк моль/л |норма |норма до | |Мл | | | |норма |норма: |до 40 |40 ед. |Норма до 5|Норма | | | |65-85 г/л |до 20 мк |ед. | |ед |1,8-2,5 мл | | | | |моль/л | | | | | | |27.04. |74 |179,1 |1626 |1353 |9,9 |1,8 | | |99 |альб-37 |прям-123,30 | | | | | | |7.05.99 |- |184,1 |1255 |843 |13,2 |1,3 | | | | |прямой-131 | | | | | | |12.05.99|- |90 |854 |640 |7,9 |1,8 | | | | |прямой-53 | | | | | |
Протеинограмма (28.04.99): Альбумины -62,1 Глобулины- (1-2,5%, (2-7,6%, (-9,8%, (-18,0%
Биохимический анализ крови свидетельствует о билирубинэмии, в основном за счёт его прямой фракции, повышении уровня трансаминаз, которые значительно снизились за время пребывания в стационаре; а так же о повышении тимоловой и снижении сулемовой проб по сравнению с нормой. Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому данные биохимические показатели характерны для цитолитического синдрома, так же мезенхимально-воспалительного и холестатического. . Исследование кала 6.05.99 г. Форма – оформленный Цвет – светлый Мыла +++ Слизь +
Яйца глистов не обнаружены . Анализ мочи по Нечипоренко 6.05.99. Лейкоциты 1750 Эритроциты 250 . Диастаза мочи 28.04.99 16 ед . Заключение о результатах химико-токсикологического исследования (кровь, моча) 28.04.99. Нейролептики - abs Алколоиды опия - abs Барбитураты - abs Производные барбит кислоты - abs Транквилизаторы - abs Эфедрин, эфедрон - abs Кокаин - abs Фосфоорганические соединения --- Тяжёлые металлы --- . Исследование крови 28.04.99. Холестерин 3,1 Глюкоза 5,0 . Коагулограмма 29.04.99.
ПТИ – 53%
I-II фазы - замедленны
III фаза - ускорена
IV – замедленна 6.05.99.
ПТИ – 56%
I – II фазы - в норме
III – ускорена
IV – в норме . Специфические маркеры вирусного гепатита (исследование крови) 27.04.99. анти- HEV – сум – “отриц” анти-HAV IgM – «отриц» анти-HDV – сум – “отриц” анти-HCV – сум – “отриц” HbsAg – обнаружен IgG, IgM к HbcorAg – обнаружены IgM к HВеAg - обнаружены . 26.04.99 RW (-)отрицательный . УЗИ – ЖКТ 28.04.99. Печень увеличена, неоднородна, умеренной эхогенности. 122х54/55, воротная вена – 8, холедох – N, желчные протоки умеренно расширенны, желчный пузырь сокращён, стенки уплотнены 8 мм, прсвет – N. Поджелудочная железа – N (7 – 122 мм) Заключение: хронический гепатит. Признаки внутрипечёночного холестаза. Острый холецистит.
7.05.99. УЗИ – ЖКТ (желчный пузырь) Размеры 63х20, стенки уплотнены до 5 мм, просвет – N. Заключение: эхо признаки холецистита. 28.04.99. Консультация норколога. Со слов, в/в вводит эфедрин. Наркотизацию начал 2 месяца назад. Наркотизировался 3-4 раза в неделю по 15,0. Последняя наркотизация 3 недели назад. Вливания многократные (в один день) отрицает. Зависимость сформирована. Объективно: синдром хронической интоксикации. Диагноз: Эфедриновая наркомания I степени. Рекомендации: наблюдение нарколога. Дифференциальный диагноз.
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными ( вирусный гепатит А, желтушные формы лептоспироза), так и неинфекционными (механическая желтуха и др). Так же необходимо исключить вирусный гепатит А. При нём так же имеется цикличность заболевания, желтуха, но но начало острое и с выраженным синдромом интоксикации: в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, кратковременного павышения температуры, а у нашего больного начало более постепенное все симптомы менее выражены: тошнота не постоянная, аппетит несколько снижен, рвоты не было, температура повышалась в течение двух дней (23.04.99 и 24.04.99 – уже в желтушный период до 37,0 С0), к которому в дальнейшем присоединяется синдром поражения печени с холестазом (желтуха, тёмная моча, обсчвеченный кал, увелечение размеров всей печени), у нашего больного, так же наблюдались все эти симтомы, но единственно больше была увеличена левая доля печени. Улучшение состояния больного с появлением желтухи, что противоречит состоянию нашего больного, у него с появлением желтухи симтомы усугубились. Преджелтушный период часто по гриппоподобному типу длительностью приблизительно 6 дней, у данного больного длительность составила 15 дней и не была грипподобной; важное значение имеет эипидемиологический анамнез: механизм передачи вируса гепатита А - фекально- оральный, так же важно отметить различие в инкубационнм периоде, который при вирусном гепатите А в среднем равен 1 месяцу - больной же живёт в хороших бытовых условиях, правила личной гигиены соблюдает и за 1,5 месяца до заболевания контакта с больными вирусным гепатитом А не было, тогда как контакт с больными вирусным гепатитом В – был, так же важно, то что больной внутривенно вводит наркотики (эфедрин), было протезирование зубов в сентябре 1998 года и имеет частые случайные половые связи, всё это сразу наводит на мысль о парентеральном механизме инфицирования. Основное значение в дифференциальной диагностике имеет обнаружение специфических маркеров: анти-HAV IgM – «отриц», и обнаружены HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж. Что позволяет окончательно отвергнуть предположение о вирусном гепатите А, и подтверждает наличие вирусного гепатита В. Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание систематическое внутривенное введение эфедрина, в сентябре 1998 года – протезирование зубов; случайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В, курение, так же анашакурение, беспорядочные половые связи. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; заболевание начинается остро, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов, у Осмоловского – токсические явления были менее выражены, высокой температуры вообще не было, заболевание началось не остро, миалгий не было, сыпи, увеличения лимфоузлов так же не было, выявляются более астенические симптомы (обострение запахов, снижение аппетита, нарушение аккомодации).С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются, у данного больного наоборот – все симптомы усугубились, появились новые жалобы: постоянную тошноту, усилилась общая слабость, ещё больше снизился аппетит. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы нет у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от лабораторных анализов данного больного. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз. Трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, имела место желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но у данного больного наблюдалась цикличность (преджелтушный период, желтуха), а для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. При механической желтухе боль будет иметь более выраженный, интесивный, нестерпимый характер, тогда как у нашего больного боли периодические, не интенсивные, терпимые.Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. У данного больного цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, у больного он так же наблюдался. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличена (на момент поступления-25.04.99 выступала на 3 см из под края рёберной дуги), чувствительная, плотноэластическая. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. У больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
Обоснование клинического диагноза. Учитывая данные предварительного, дифференциального диагноза, данные лабораторного исследования с цитолитическим синдромом (увеличение активности АЛТ до 1626 и АСТ до 1353), мезенхимально-воспалительным синдромом (повышение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы до 13,2 и 1,3 соответственно) и синдромом холестаза (увеличение общего биллирубина до184,1 за счёт прямой фракции 131), а так же учитывая обнаружение специфических маркеров вирусного гепатита (HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж) можно поставить диагноз:
Острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти- HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степени тяжести.
План лечения. 1. Базисная терапия
А) режим щадящий с ограничением двигательной активности, постельный
Б) лечебное питание – стол №5 по Певзнеру. 2. Лекарственная терапия.
А) дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы с добавлением солей калия, полионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Квартосоль»), реополиглюкин, препараты плазмы). 3. витоминотерапия (А, В, С, Е) 4. гепатопротекторы (эссенциале форте, калия оротат и др) 5. ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал) 6. адсорбенты желчных кислот 7. ферментные препараты 8. кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол – для коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов 9. антибиотикотерапия (для лечения сопутствующего острого холецистита) – ам пицилин – 1,0 4 раза в день в/м в течение 10 дней. 10.спазмолитические средства (папаверин, трентал и др.)
Дневник. |Дата |Состояние больного |Назначения | | |6.04.99. |Состояние средней тяжести, сознание |Режим постельный | | |t=36,70 |ясное. |диета №5 | | |Ps=80 |Жалобы: на общую слабость, головную |папаверин 2мл х 2раза в | | |АД 120/70 мм|боль, бессонницу по ночам, тошноту, |день в/м | | |рт |снижение аппетита, кожный зуд. Так же|S. Glucosae 5% - 400 мг | | |ЧДД=17в’ |на чувство тяжести в эпигастральной |Инсулин 4 ед | | | |области и правом подреберье, особенно|S. KCl 4% - 30 мл | | | |после еды. |Трентал 5 мл 1 раз в день| | | |Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, |+ 200 мл NaCl 0,9% в/в | | | |нормальной влажности, склеры |Контрикал 40 тыс. ед. | | | |иктеричны, язык суховат, у корня |Полифепан 1 ст ложка х 3 | | | |обложен серым налётом |раза в день | | | |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Панкреатин 1т х 3р. в | | | |патологических шумов нет. |день | | | |Дыхание везикулярное. |Политвитамины 1т х 3 раза| | | |При поверхностной пальпации живота- | | | | |живот мягкий, умеренно болезненный в | | | | |правом подреберье, при глубокой | | | | |пальпации печень тугоэластической | | | | |консистенции, чувствительна, | | | | |выступает на 3 см из-под рёберной | | | | |дуги. Размеры печени по Курлову- | | | | |14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8. | | | | |Отёков нет, диурез сохранён, моча | | | | |тёмная, стул 1 раз в день, кал | | | | |светлый, оформленный. | | | |8.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный | | |t=36,60 |сознание ясное. |диета №5 | | |Ps=68 |Жалобы: на общую слабость, головную |СЗП в/в 300 мл | | |АД 125/70 мм|боль, тошноту, кожный зуд. Так же на |50 мг преднизолона и | | |рт |чувство тяжести в эпигастральной |отключить систему | | |ЧДД=16в’ |области и правом подреберье, особенно|папаверин 2мл х 2раза в | | | |после еды. |день в/м | | | |Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, | | | | |нормальной влажности, склеры |Трентал 5 мл 1 раз в день| | | |иктеричны, язык влажный, у корня |+ 200 мл NaCl 0,9% в/в | | | |обложен серым налётом |Гемодез – 400 мг | | | |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Контрикал 40 тыс. ЕД | | | |патологических шумов нет. |Полифепан 1 ст ложка х 3 | | | |Дыхание везикулярное. |раза в день | | | |При поверхностной пальпации живота- |Панкреатин 1т х 3р. в | | | |живот мягкий, умеренно болезненный в |день | | | |правом подреберье, при глубокой |Политвитамины 1т х 3 раза| | | |пальпации печень тугоэластической | | | | |консистенции, чувствительна, | | | | |выступает на 3 см из-под рёберной | | | | |дуги. Размеры печени по Курлову- | | | | |14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8. | | | | |Отёков нет, диурез сохранён, моча | | | | |тёмная, стул 1 раз в день, кал | | | | |светлый, оформленный. | | | |10.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный | |t=36,60 |сознание ясное. |диета №5 | |Ps=66 |Жалобы: на общую слабость, головную |NaCl 0,9% 200 ml + | |АД 120/65 мм|боль, кожный зуд. Так же на чувство |цитохром С 10 мг | |рт |тяжести в эпигастральной области и |Контрикал 40 тыс. ЕД | |ЧДД=16в’ |правом подреберье, особенно после |Папаверин 2% - 2 мл в/м 2| | |еды. |раза в день | | |Кожные покровы жёлтого цвета, |Р. Рингера 400 мг | | |нормальной влажности, склеры |Эуфиллин 2,4% - 10 мг | | |иктеричны, язык влажный, у корня |Политвитамины 1т х 3 раза| | |обложен желтоватым налётом | | | |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Мезим-форте 1т х 3 раза | | |патологических шумов нет. |Полифепан 1 ст ложка х 3 | | |Дыхание везикулярное. |раза в день | | |При поверхностной пальпации живота- | | | |живот мягкий, умеренно болезненный в | | | |правом подреберье, при глубокой | | | |пальпации печень тугоэластической | | | |консистенции, чувствительна, | | | |выступает на 2,5 см из-под рёберной | | | |дуги. Размеры печени по Курлову- | | | |13,5/2,5х10х9 см; селезёнки – 10х8. | | | |Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 | | | |раз в день, кал светлый, оформленный.| | |12.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный | |t=36,70 |сознание ясное. |диета №5 | |Ps=70 |Жалобы: слабость, кожный зуд. Так же |Контрикал 40 тыс. ЕД | |АД 125/70 мм|на чувство тяжести в эпигастральной |S. Glucosi 3% - 800,0 | |рт |области и правом подреберье, особенно|S.NaCl 4% - 30,0 | |ЧДД=16в’ |после еды. |MgSO4 25% - 10,0 | | |Кожные покровы жёлтого цвета, |Инсулин 6 ед | | |нормальной влажности, склеры |Папаверин 2% - 2 мл в/м 2| | |иктеричны, язык влажный, у корня |раза в день | | |обложен желтоватым налётом |Эссенциале-форте по 2 | | |Тоны сердца ясные, ритмичные, |капсулы 3 раза в день | | |патологических шумов нет. |Политвитамины 1т х 3 раза| | |Дыхание везикулярное. | | | |При поверхностной пальпации живота- |Мезим-форте 1т х 3 раза | | |живот мягкий, умеренно болезненный в |Полифепан 1 ст ложка х 3 | | |правом подреберье, при глубокой |раза в день | | |пальпации печень тугоэластической | | | |консистенции, чувствительна, | | | |выступает на 2 см из-под рёберной | | | |дуги. Размеры печени по Курлову- | | | |13/2х10х9 см; селезёнки –9,5х8. | | | |Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 | | | |раз в день, кал окрашен, оформленный.| | |14.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный | |t=36,6 0 |сознание ясное. |диета №5 | |Ps=70 |Жалобы: слабость. |Контрикал 40 тыс. ЕД | |АД 120/70 мм|Кожные покровы туловища и конечностей|Глюкоза 5% - 400 | |рт |телесного цвета, нормальной |Инсулин 4 ед | |ЧДД=17в’ |влажности, кожа лица ещё имеет |S. KCl 4% - 30 мг | | |незначительный желушный оттенок |Р. Рингера – 400 мг | | |склеры субиктеричны, язык влажный, у |Эуфиллин 2,4% - 2 мг | | |корня обложен желтоватым налётом |Эссенциале-форте по 2 | | |Тоны сердца ясные, ритмичные, |капсулы 3 раза в день | | |патологических шумов нет. |Политвитамины 1т х 3 раза| | |Дыхание везикулярное. | | | |При поверхностной пальпации живота- |Мезим-форте 1т х 3 раза | | |живот мягкий, безболезненный, при |Полифепан 1 ст ложка х 3 | | |глубокой пальпации печень |раза в день | | |тугоэластической консистенции, | | | |безболезненна, выступает на 2 см | | | |из-под рёберной дуги. Размеры печени| | | |по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки | | | |–8,5х7. | | | |Диурез в норме, моча светло-жёлтая, | | | |стул 1 раз в день, кал тёмный, | | | |оформленный. | |
Эпикриз.
Больной Осмоловский Юрий Семёнович поступил 25.05.99. в ГИБ. На основании жалоб:на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительное снижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, эпидемиологического анамнеза, лабораторно- инструментального исследования был поставлен окончательный диагноз: острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степени тяжести. Было назначено лечение, в результате которого состояние значительно улучшилось: появился аппетит, прошёл зуд, несколько спала желтушность, прошла тяжесть в правом подреберье, сон стал спокойным и глубоким; улучшились лабораторные показатели (снизился цитолитический АЛТ – 854(при поступлении – 1626), АСТ – 640 (при поступлении – 1353), мезенхимально-воспалительный ( тимоловая 7,9 (13,2), сулемовая 1,8 (1,3) и холестатический ( общий биллирубин 90, прямой 53 (при поступлении 184,1, прямой 131). Наблюдается положительная динамика, следовательно рекомендовано продолжить назначенное лечение. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.
Прогноз.
Для здоровья – неблагоприятный, учитывая тяжесть протекания заболевания, а так же образ жизни больного.
Для жизни – сомнительный.
.
Страницы: 1, 2
